Autor: admin

Nowe badania dotyczące ECPR i AED – organizacja systemu może decydować o skuteczności resuscytacji

admin

Data aktualizacji: 12 września 2026 r.

Jeśli chcesz poszerzyć swoja wiedzę w obszarze E-CPR polecamy nasze szkolenie interenetowe: Doskonalenie ustawiczne w zawodach medycznych – ECMO – podstawy działania i wskazania do kwalifikacji

W najnowszej literaturze naukowej dotyczącej resuscytacji zwracają uwagę dwie publikacje opublikowane 11 września 2026 r. Pierwsza dotyczy organizacji extracorporeal cardiopulmonary resuscitation (ECPR) w ośrodkach, które nie dysponują stałym wsparciem perfuzjonisty. Druga analizuje problem rozmieszczenia automatycznych defibrylatorów zewnętrznych (AED) w stosunku do przestrzennego ryzyka wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia.

Choć badania dotyczą różnych elementów łańcucha przeżycia, łączy je wspólny wniosek: w leczeniu nagłego zatrzymania krążenia nie wystarczy dysponować odpowiednią technologią. Równie istotne jest takie zorganizowanie systemu, aby potrzebne zasoby były dostępne we właściwym miejscu i we właściwym czasie.

ECPR bez stałej obecności perfuzjonisty – jak przygotowane są ośrodki ECMO?

Mishuris E., Wallraff A., Kopp R. i wsp. opublikowali w BMC Emergency Medicine badanie:

„ECPR readiness without perfusionist support: a cross-sectional national survey on circuit preparation, team structure, and training”.

Publikacja ukazała się 11 września 2026 r.

DOI: 10.1186/s12873-026-01766-7

Badanie dotyczy niezwykle praktycznego problemu organizacji ECPR: czy ośrodek może szybko rozpocząć pozaustrojową resuscytację, jeżeli nie dysponuje stałą obecnością perfuzjonisty?

Dlaczego czas rozpoczęcia ECPR jest tak ważny?

ECPR polega na zastosowaniu pozaustrojowego wspomagania krążenia – najczęściej VA-ECMO – u odpowiednio wyselekcjonowanych pacjentów z opornym na standardowe leczenie zatrzymaniem krążenia.

Nie jest to alternatywa dla prawidłowo prowadzonej klasycznej resuscytacji, lecz jedna z możliwości leczenia wybranych pacjentów, u których pomimo prowadzenia ALS nie uzyskano trwałego powrotu spontanicznego krążenia.

Jednym z kluczowych problemów ECPR pozostaje czas low-flow, czyli okres, w którym krążenie pacjenta jest podtrzymywane przede wszystkim za pomocą uciskania klatki piersiowej przed rozpoczęciem skutecznego przepływu pozaustrojowego.

Dlatego sama obecność aparatu ECMO w szpitalu nie oznacza jeszcze rzeczywistej gotowości do prowadzenia ECPR. Konieczne są między innymi odpowiednio przygotowany sprzęt, personel potrafiący uruchomić układ, procedury postępowania oraz regularne szkolenia.

Jak przeprowadzono badanie?

Autorzy przeprowadzili ogólnokrajowe badanie przekrojowe obejmujące niemieckie ośrodki ECMO funkcjonujące bez dedykowanego wsparcia perfuzjonisty.

Analizowano m.in.:

  • sposób przygotowania układów ECMO,

  • czas potrzebny do przygotowania systemu,

  • grupy zawodowe odpowiedzialne za jego uruchomienie,

  • udział personelu pielęgniarskiego,

  • częstotliwość szkoleń,

  • dostępność wewnętrznych standardowych procedur operacyjnych – SOP,

  • zasady przechowywania wcześniej przygotowanych układów ECMO.

Ostatecznie przeanalizowano odpowiedzi z 42 ośrodków. Spośród nich 27 ośrodków, czyli 64%, prowadziło ECPR. Co interesujące, aż 90% badanych placówek wykonywało mniej niż 50 procedur ECMO rocznie.

ECPR – znacznie krótszy czas przygotowania układu

Jednym z najważniejszych wyników badania była różnica w czasie potrzebnym do przygotowania ECMO.

W ośrodkach realizujących ECPR mediana czasu przygotowania wynosiła:

15 minut (IQR 12–18 min; zakres 5–30 min).

W ośrodkach niewykonujących ECPR było to natomiast:

30 minut (IQR 20–40 min; zakres 15–105 min).

Różnica była statystycznie bardzo wyraźna: p < 0,0001, a wielkość efektu określona za pomocą Cliff’s delta wynosiła 0,77 (95% CI 0,54–0,94).

W praktyce oznacza to dwukrotnie krótszą medianę czasu przygotowania systemu w ośrodkach prowadzących ECPR.

Nie należy jednak interpretować tego wyniku jako dowodu, że samo skrócenie przygotowania układu o 15 minut zwiększa przeżywalność. Badanie miało charakter przekrojowy i organizacyjny – nie analizowano w nim wyników neurologicznych ani śmiertelności pacjentów.

Pokazuje ono natomiast bardzo wyraźnie, że ośrodki przygotowane do ECPR funkcjonują organizacyjnie inaczej niż placówki stosujące ECMO poza kontekstem resuscytacji.

Ważna rola pielęgniarek i zespołu interdyscyplinarnego

Bardzo interesujący jest udział personelu pielęgniarskiego w przygotowaniu ECMO.

Pielęgniarki uczestniczyły w uruchamianiu ECMO w:

59% ośrodków wykonujących ECPR

w porównaniu z:

20% ośrodków niewykonujących ECPR.

W ośrodkach ECPR, w których pielęgniarki uczestniczyły w tych procedurach, regularne szkolenie tej grupy zawodowej deklarowano w 87,5% placówek. Dla lekarzy analogiczny odsetek wynosił 60% w ośrodkach, w których lekarze pełnili odpowiednią funkcję.

W całej analizowanej grupie 76% ośrodków prowadziło regularne szkolenia odpowiedzialnego personelu co najmniej raz w roku.

Może to mieć duże znaczenie organizacyjne. ECPR jest procedurą wymagającą współpracy wielu osób i wykonywania szeregu czynności równocześnie. Model uzależniający rozpoczęcie procedury od obecności pojedynczego specjalisty może potencjalnie wydłużać czas do uruchomienia krążenia pozaustrojowego.

Badanie wspiera zatem koncepcję interdyscyplinarnego ECPR team, którego członkowie mają jasno określone kompetencje i są regularnie szkoleni.

SOP w ECPR – standard nadal nie jest jednolity

Kolejnym ważnym elementem badania były standardowe procedury operacyjne.

Wewnętrzne SOP dotyczące ECMO/ECPR posiadało 86% analizowanych ośrodków. Jednocześnie aż 69% respondentów wskazało potrzebę stworzenia uniwersalnej, opartej na dowodach procedury.

Pokazuje to istotny problem współczesnego ECPR: nawet w rozwiniętych systemach istnieją znaczne różnice dotyczące organizacji zespołów, przygotowania urządzeń, zakresu odpowiedzialności poszczególnych grup zawodowych czy sposobu utrzymywania gotowości.

Autorzy zwracają uwagę właśnie na tę heterogeniczność.

Co z wcześniej przygotowanym układem ECMO?

Jednym ze sposobów skracania czasu rozpoczęcia ECPR jest wcześniejsze przygotowanie układu.

Spośród ośrodków deklarujących zdefiniowany maksymalny czas przechowywania przygotowanego systemu wszystkie przestrzegały zalecanego przez Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) maksymalnego okresu wynoszącego 30 dni.

To kolejny przykład pokazujący, że skuteczny program ECPR rozpoczyna się znacznie wcześniej niż w chwili przyjęcia pacjenta z trwającym NZK.

Co z tego badania wynika dla praktyki?

Publikacja nie pozwala stwierdzić, że określony model organizacyjny bezpośrednio poprawia przeżywalność. Nie było to badanie kliniczne porównujące wyniki leczenia pacjentów.

Dostarcza jednak ważnych danych dotyczących gotowości systemowej do ECPR.

W praktyce program ECPR powinien obejmować nie tylko zakup i dostępność aparatu ECMO, ale również:

wcześniejsze przygotowanie sprzętu → jasne kryteria aktywacji zespołu → określony podział kompetencji → możliwość szybkiego przygotowania układu → regularne szkolenia interdyscyplinarne → SOP → okresowe ćwiczenia całej procedury.

W warunkach ECPR każde opóźnienie organizacyjne może zwiększać czas low-flow. Dlatego gotowość zespołu może być równie istotnym elementem programu jak sama technologia.

Źródło: Mishuris E., Wallraff A., Kopp R. i wsp. ECPR readiness without perfusionist support: a cross-sectional national survey on circuit preparation, team structure, and training. BMC Emergency Medicine. 2026. DOI: 10.1186/s12873-026-01766-7.

AED powinien znajdować się tam, gdzie dochodzi do zatrzymań krążenia – a nie tylko tam, gdzie łatwo go zainstalować

Drugą interesującą publikacją jest praca:

Su C., Wang S., Zhou J. i wsp. „Assessing the spatial alignment between AED supply and spatiotemporal cardiac arrest risk in Beijing: a multi-source geospatial analysis”.

Badanie opublikowano 11 września 2026 r. w International Journal of Health Geographics.

DOI: 10.1186/s12942-026-00492-4.

Autorzy podjęli problem, który ma znaczenie dla praktycznie każdego programu publicznego dostępu do defibrylacji (PAD):

Czy AED są rzeczywiście umieszczane tam, gdzie istnieje największe ryzyko wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia?

Liczba AED to nie wszystko

Tradycyjne programy rozbudowy sieci AED często koncentrują się na miejscach o dużym przepływie ludzi: centrach handlowych, dworcach, lotniskach, obiektach sportowych, urzędach czy innych budynkach użyteczności publicznej.

Takie podejście jest logiczne, ale może nie odzwierciedlać rzeczywistego rozkładu ryzyka OHCA.

Autorzy badania przeprowadzonego w Pekinie zastosowali bardziej zaawansowane podejście. Zamiast analizować jedynie rozmieszczenie urządzeń, zestawili podaż AED z przestrzennym i czasowym ryzykiem wystąpienia zatrzymania krążenia.

Jak oceniono ryzyko?

Do stworzenia modelu wykorzystano wiele źródeł danych geograficznych.

Uwzględniono m.in.:

  • rozmieszczenie ludności,

  • udział osób starszych,

  • aktywność mieszkańców w przestrzeni publicznej,

  • charakter zabudowy,

  • funkcje poszczególnych części miasta,

  • skupiska ludności w godzinach nocnych,

  • dane dotyczące infrastruktury,

  • sieć drogową.

Powstał złożony przestrzenny indeks ryzyka.

Spośród analizowanych elementów największe znaczenie miała obecność populacji osób starszych, której przypisano wagę 0,3756.

Jest to ważna obserwacja, ponieważ pokazuje, że planowanie sieci AED wyłącznie na podstawie liczby osób przemieszczających się przez dane miejsce może prowadzić do pominięcia obszarów zamieszkałych przez populację szczególnie zagrożoną NZK.

Cztery minuty jako praktyczne okno dostępności AED

Autorzy oceniali dostępność urządzeń z wykorzystaniem rzeczywistej sieci drogowej.

Przyjęto całkowite 4-minutowe okno interwencji, z czego około jednej minuty przeznaczono na czynności związane z użyciem AED. W praktyce oznaczało to około 3 minut efektywnego czasu na dotarcie do urządzenia.

To znacznie bardziej realistyczne podejście niż proste wyznaczenie okręgu o określonym promieniu wokół AED. Rzeczywisty dostęp zależy przecież od ulic, przejść, budynków, przeszkód oraz sposobu przemieszczania się osoby udającej się po urządzenie.

AED są tam, gdzie jest dużo ludzi – ale niekoniecznie tam, gdzie ryzyko jest największe

Analiza wykazała charakterystyczny wzorzec.

Duże zagęszczenie AED występowało przede wszystkim w:

centrach handlowych, obiektach publicznych i węzłach komunikacyjnych.

Jednocześnie autorzy stwierdzili strukturalne niedobory urządzeń w niektórych obszarach mieszkalnych o wysokim przewidywanym ryzyku zatrzymania krążenia.

Oznacza to, że sieć AED może wyglądać dobrze pod względem liczby urządzeń przypadających na mieszkańców, a mimo tego nie zapewniać optymalnej dostępności tam, gdzie prawdopodobieństwo wykorzystania defibrylatora jest największe.

„High-Demand, High-Gap” – miejsca, które powinny otrzymać AED w pierwszej kolejności

Autorzy zastosowali analizę przestrzenną pozwalającą zidentyfikować obszary określone jako:

High-Demand, High-Gap (H-H),

czyli miejsca charakteryzujące się jednocześnie:

wysokim zapotrzebowaniem/ryzykiem + dużym niedoborem dostępności AED.

Globalny dwuwymiarowy współczynnik Moran’s I wynosił −0,496, wskazując na istotne przestrzenne niedopasowanie pomiędzy ryzykiem a luką w podaży AED. Analiza lokalna pozwoliła następnie wskazać konkretne obszary wymagające priorytetowej interwencji.

Z punktu widzenia planowania systemu jest to znacznie bardziej użyteczna informacja niż sama mapa istniejących urządzeń.

Od „więcej AED” do „AED we właściwym miejscu”

To prawdopodobnie najważniejszy praktyczny wniosek z publikacji.

Autorzy wskazują, że po osiągnięciu pewnego podstawowego poziomu nasycenia miasta urządzeniami korzyść z prostego zwiększania liczby AED może stopniowo maleć.

Kolejnym etapem rozwoju systemu powinno być precyzyjne rozmieszczanie defibrylatorów na podstawie rzeczywistego ryzyka.

Można to przedstawić jako zmianę podejścia:

„Gdzie możemy zainstalować AED?”

na:

„Gdzie AED ma największą szansę zostać wykorzystany w pierwszych minutach NZK?”

To zasadnicza różnica.

W praktyce oznacza to konieczność uwzględniania nie tylko centrów handlowych, dworców i dużych zakładów pracy, ale również osiedli mieszkaniowych, skupisk osób starszych oraz miejsc, w których dostęp do istniejących AED jest czasowo ograniczony.

Znaczenie dla organizacji systemów PAD w Polsce

Badanie przeprowadzono w Pekinie, dlatego jego wyników nie można bezpośrednio przenosić na polskie miasta. Sama metodologia jest jednak bardzo interesująca.

Przy planowaniu rozmieszczenia AED można łączyć dane dotyczące:

wieku mieszkańców + gęstości zaludnienia + historycznych lokalizacji OHCA + czasu dojazdu ZRM + rzeczywistej dostępności istniejących AED + godzin dostępności urządzeń + sieci pieszej i drogowej.

Dopiero połączenie tych informacji może pozwolić na identyfikację rzeczywistych „białych plam” systemu publicznego dostępu do defibrylacji.

Szczególnie istotne może być uwzględnienie osiedli mieszkaniowych i populacji osób starszych, zamiast koncentracji wyłącznie na miejscach o dużym przepływie osób.

Źródło: Su C., Wang S., Zhou J. i wsp. Assessing the spatial alignment between AED supply and spatiotemporal cardiac arrest risk in Beijing: a multi-source geospatial analysis. International Journal of Health Geographics. 2026. DOI: 10.1186/s12942-026-00492-4.

Wspólny wniosek: w resuscytacji liczy się nie tylko sprzęt, ale dostępność w czasie

Obie publikacje dotyczą pozornie zupełnie innych problemów. Pierwsza analizuje ECPR – jedną z najbardziej zaawansowanych metod leczenia opornego zatrzymania krążenia. Druga dotyczy AED, czyli urządzenia przeznaczonego do wykorzystania jeszcze przed przybyciem profesjonalnych służb ratunkowych.

W rzeczywistości oba badania pokazują podobny problem.

Technologia ratuje życie dopiero wtedy, gdy można wykorzystać ją odpowiednio szybko.

W przypadku AED oznacza to urządzenie znajdujące się wystarczająco blisko miejsca wystąpienia NZK i rzeczywiście dostępne dla świadka zdarzenia.

W przypadku ECPR oznacza to odpowiednio wyselekcjonowanego pacjenta, właściwie zorganizowany zespół, przygotowany sprzęt, jasny SOP i możliwość szybkiego rozpoczęcia krążenia pozaustrojowego.

Można więc spojrzeć na te dwa badania jako na analizę dwóch krańców współczesnego systemu resuscytacji:

wczesna defibrylacja AED → ALS → leczenie opornego NZK → u wybranych pacjentów ECPR/VA-ECMO.

Na każdym z tych etapów jednym z podstawowych ograniczeń pozostaje czas.

Dlatego rozwój współczesnych systemów leczenia nagłego zatrzymania krążenia nie powinien ograniczać się do zwiększania liczby urządzeń czy ośrodków. Coraz większe znaczenie będzie miało optymalizowanie ich rozmieszczenia, dostępności, organizacji zespołów oraz skracanie czasu od wystąpienia NZK do wdrożenia interwencji, która może zmienić rokowanie pacjenta.

Piśmiennictwo

  1. Mishuris E., Wallraff A., Kopp R., Larmann J., Strudthoff L.J., Bleilevens C. i wsp. ECPR readiness without perfusionist support: a cross-sectional national survey on circuit preparation, team structure, and training. BMC Emergency Medicine. 2026. DOI: 10.1186/s12873-026-01766-7.

  2. Su C., Wang S., Zhou J., Li X., Xu D. i wsp. Assessing the spatial alignment between AED supply and spatiotemporal cardiac arrest risk in Beijing: a multi-source geospatial analysis. International Journal of Health Geographics. 2026. DOI: 10.1186/s12942-026-00492-4.

Czy pielęgniarka powinna móc podać adrenalinę podczas NZK bez oczekiwania na lekarza? Nowe badanie dotyczące resuscytacji wewnątrzszpitalnej

admin

Czas jest jednym z kluczowych elementów resuscytacji. Dotyczy to rozpoczęcia uciskania klatki piersiowej, defibrylacji, identyfikacji przyczyn odwracalnych, ale również podania adrenaliny w zatrzymaniu krążenia z rytmem niedefibrylacyjnym.

Nowe badanie opublikowane 9 września 2026 r. w „World Journal of Critical Care Medicine” oceniło ciekawą zmianę organizacyjną: pielęgniarki zostały upoważnione do samodzielnego podania pierwszej dawki adrenaliny u pacjenta z wewnątrzszpitalnym zatrzymaniem krążenia (IHCA) i rytmem niedefibrylacyjnym, bez konieczności oczekiwania na zlecenie lekarza.

Efekt organizacyjny był wyraźny. Mediana czasu do podania adrenaliny skróciła się o połowę, a znacznie więcej pacjentów otrzymywało lek w ciągu pierwszych dwóch minut. Nie przełożyło się to jednak na wzrost odsetka ROSC ani poprawę przeżycia do wypisu.

Dlaczego autorzy przeprowadzili to badanie?

W rytmach niedefibrylacyjnych – asystolii i PEA – nie ma wskazania do defibrylacji. Jednym z elementów zaawansowanej resuscytacji jest natomiast możliwie wczesne podanie adrenaliny i równoległe poszukiwanie przyczyn odwracalnych.

W praktyce wewnątrzszpitalnej może jednak powstawać problem organizacyjny. Pielęgniarka rozpoznaje zatrzymanie krążenia, rozpoczynane jest RKO, ale podanie leku wymaga zgody lub zlecenia lekarza. Autorzy zwrócili uwagę, że hierarchiczna organizacja pracy, konieczność autoryzacji oraz oczekiwanie na lekarza mogą powodować możliwe do uniknięcia opóźnienie.

W badanym szpitalu w Indiach zdecydowano więc w 2019 r. o zmianie procedury.

Po jej wprowadzeniu pielęgniarka, która rozpoznała NZK i stwierdziła rytm niedefibrylacyjny – PEA lub asystolię – mogła natychmiast podać 1 mg adrenaliny dożylnie, bez wcześniejszej autoryzacji lekarza.

Nie była to wyłącznie zmiana zapisu w procedurze

Przed wdrożeniem nowych zasad przeprowadzono szkolenia pielęgniarek obejmujące rozpoznawanie zatrzymania krążenia oraz wskazania do wczesnego stosowania adrenaliny w rytmach niedefibrylacyjnych. Wykorzystano również istniejący w szpitalu system szkoleń symulacyjnych.

Co ważne, nie zmieniono rozmieszczenia wózków resuscytacyjnych ani dostępności leku. Adrenalina była już wcześniej dostępna w standardowych zestawach resuscytacyjnych. Monitorowano natomiast przestrzeganie nowej procedury oraz analizowano zdarzenia podczas comiesięcznych przeglądów jakości.

Oceniano zatem przede wszystkim efekt zmiany kompetencyjno-organizacyjnej, a nie poprawy fizycznej dostępności adrenaliny.

Jak przeprowadzono badanie?

Była to retrospektywna analiza danych zbieranych prospektywnie w rejestrze zatrzymań krążenia w Christian Medical College Vellore w Indiach.

Porównano dwa okresy:

przed interwencją: 1 września 2018 – 26 listopada 2019 r.,

po interwencji: 27 listopada 2019 – 31 grudnia 2021 r.

W pierwszym okresie pierwszą dawkę adrenaliny podawano w systemie zależnym od lekarza. W drugim pielęgniarki mogły podać ją samodzielnie po rozpoznaniu IHCA z rytmem niedefibrylacyjnym.

Do badania włączono wyłącznie osoby dorosłe z asystolią lub PEA. Wyłączono pacjentów z OIT i sal operacyjnych, osoby z wcześniejszym zleceniem „do not resuscitate”, dzieci oraz przypadki OHCA.

450 zatrzymań krążenia

W analizowanym okresie zarejestrowano 467 IHCA. Wykluczono 17 przypadków z rytmem defibrylacyjnym – 10 VF i 7 pVT.

Ostatecznie badaniem objęto 450 przypadków IHCA z rytmem niedefibrylacyjnym:

  • przed zmianą procedury – 162,

  • po zmianie – 288.

Średni wiek pacjentów wynosił 52,5 ± 16,1 roku, a 63,1% stanowili mężczyźni. Grupy nie różniły się istotnie pod względem wieku ani płci.

Aż 425 przypadków, czyli 94,4%, stanowiła asystolia, natomiast PEA występowała jedynie u 25 pacjentów – 5,6%. To bardzo ważne przy interpretacji wyników, ponieważ badanie w praktyce opisuje przede wszystkim populację pacjentów z asystolią.

Prawie wszystkie zatrzymania były świadkowane – 98,9%, a 92,4% pacjentów było monitorowanych przed NZK. Mediana czasu od rozpoznania zatrzymania krążenia do rozpoczęcia RKO wynosiła 0 minut w obu okresach.

Najważniejszy wynik: pierwszą adrenalinę podawano dwa razy szybciej

Za „wczesne” podanie adrenaliny autorzy uznali podanie pierwszej dawki w ciągu 2 minut od rozpoznania zatrzymania krążenia.

Przed zmianą procedury adrenalinę w tym czasie otrzymywało:

46,0% pacjentów.

Po umożliwieniu pielęgniarkom samodzielnego podawania pierwszej dawki:

74,3% pacjentów.

Różnica była wysoce istotna statystycznie:

p < 0,001.

Jeszcze lepiej zmianę pokazuje rzeczywisty czas do podania leku.

Mediana wynosiła:

przed interwencją: 4 minuty (IQR 1–6)

po interwencji: 2 minuty (IQR 0–3).

W praktyce mediana czasu oczekiwania na pierwszą dawkę adrenaliny została więc zmniejszona o 50%.

Po zmianie organizacyjnej szansa na podanie adrenaliny w ciągu 2 minut była około 3,4 razy większa: OR 3,39; 95% CI 2,18–5,29.

Czy wzrosła częstość ROSC?

I tutaj pojawia się najważniejszy element badania.

Nie wykazano istotnego zwiększenia odsetka ROSC.

Łącznie ROSC uzyskało 260 z 450 pacjentów – 57,8%.

Przed zmianą procedury ROSC uzyskano u 56,8%, a po zmianie u 58,3% pacjentów.

Różnica była nieistotna:

p = 0,74.

Samo umożliwienie pielęgniarkom wcześniejszego podania adrenaliny nie doprowadziło więc do statystycznie istotnego zwiększenia liczby pacjentów odzyskujących spontaniczne krążenie.

Ale ROSC uzyskiwano znacznie szybciej

Znacznie ciekawsza była analiza czasu potrzebnego do odzyskania krążenia.

Wśród pacjentów, którzy uzyskali ROSC, mediana czasu wynosiła:

przed interwencją: 20 min (IQR 12–30)

po interwencji: 12 min (IQR 8–23).

Różnica wynosiła zatem aż 8 minut i była istotna statystycznie:

p < 0,001.

W grupie pacjentów, którzy ostatecznie uzyskali ROSC, mediana czasu do pierwszej dawki adrenaliny spadła jednocześnie z 3 do 1 minuty.

To jeden z bardziej interesujących wyników badania: liczba przypadków zakończonych ROSC praktycznie się nie zmieniła, ale w grupie pacjentów odzyskujących krążenie następowało to zdecydowanie szybciej.

Co pokazuje bezpośrednie porównanie „adrenalina ≤2 min” vs „adrenalina >2 min”?

Autorzy przeprowadzili dodatkową analizę niezależną od okresu badania. Spośród 450 pacjentów dokładny czas podania adrenaliny był dostępny dla 426 osób.

Podzielono ich na dwie grupy:

adrenalina ≤2 min – 274 pacjentów

oraz

adrenalina >2 min – 152 pacjentów.

ROSC uzyskano odpowiednio u:

60,6% pacjentów otrzymujących lek do 2 minut

i

50,0% otrzymujących go później.

Różnica była istotna statystycznie:

p = 0,04.

Czas do ROSC również był krótszy:

14 min (IQR 8–26) przy adrenalinie ≤2 min

wobec

20,5 min (IQR 12–30) przy późniejszym podaniu,

p = 0,006.

Na pierwszy rzut oka można byłoby zatem wyciągnąć prosty wniosek: wcześniejsza adrenalina zwiększa szansę ROSC.

Analiza wieloczynnikowa pokazuje jednak, że sytuacja jest bardziej złożona.

Wcześniejsza adrenalina nie była niezależnym predyktorem ROSC

W analizie jednoczynnikowej szybsze podanie adrenaliny wiązało się z większym prawdopodobieństwem ROSC. Każda kolejna minuta opóźnienia wiązała się z OR 0,94 (95% CI 0,89–0,99; p=0,03).

Po jednoczesnym uwzględnieniu innych czynników zależność przestała być istotna:

OR = 0,97; 95% CI 0,92–1,03; p=0,33.

To niezwykle ważny wynik.

Pacjenci otrzymujący adrenalinę wcześnie różnili się bowiem także pod względem innych elementów prowadzenia resuscytacji.

Jeszcze ważniejsze mogło być szybkie działanie całego systemu

Po zmianie procedury nie poprawił się wyłącznie czas podania adrenaliny.

Mediana czasu do aktywowania zespołu resuscytacyjnego CART (Cardiac Arrest and Resuscitation Team) skróciła się:

z 4 do 2 minut – p < 0,001.

Mediana czasu do przybycia CART:

z 6,5 do 4 minut – p < 0,001.

Jeszcze większą zmianę zaobserwowano w rozpoznawaniu potencjalnie odwracalnej przyczyny zatrzymania krążenia.

Przed interwencją odwracalną przyczynę identyfikowano u:

53,7% pacjentów.

Po interwencji:

79,2%.

Różnica była bardzo duża i istotna:

p < 0,001.

Oznacza to, że po wdrożeniu nowego modelu zmieniło się znacznie więcej niż samo uprawnienie do podania adrenaliny.

Co rzeczywiście niezależnie wiązało się z ROSC?

W modelu wieloczynnikowym uwzględniono m.in. wiek, rytm, czas do przybycia CART, czas do pierwszej adrenaliny i rozpoznanie przyczyny odwracalnej.

Czas do pierwszej dawki adrenaliny nie pozostał niezależnym predyktorem ROSC.

Natomiast z ROSC niezależnie wiązały się:

szybsze przybycie CART – OR 0,96 na kolejną minutę; 95% CI 0,92–1,00,

oraz

rozpoznanie przyczyny odwracalnej – około dwukrotnie większe szanse ROSC. W tekście wyników autorzy podają OR 2,0; 95% CI 1,21–3,34; p=0,007, natomiast tabela regresji raportuje OR 1,71; 95% CI 1,10–2,67; p=0,02.

Ta niewielka niespójność wartości pomiędzy tekstem publikacji a tabelą nie zmienia kierunku wniosku, ale warto ją odnotować przy krytycznej ocenie artykułu.

Wcześniejsza adrenalina nie poprawiła przeżycia

To drugi najważniejszy wynik badania.

W analizie pacjentów, dla których znany był czas podania leku, przeżycie po 24 godzinach od ROSC wynosiło:

52,4% – adrenalina ≤2 min

vs

56,6% – adrenalina >2 min,

p = 0,58.

Przeżycie do wypisu wśród osób z ROSC wynosiło natomiast:

17,5% vs 23,7%,

p = 0,29.

Nie ma zatem dowodu, że podanie adrenaliny w pierwszych dwóch minutach poprawiło przeżycie.

Co więcej, gdy porównano całe okresy przed i po interwencji, przeżycie do wypisu było liczbowo niższe po zmianie procedury: 10,1% wobec 16,7%.

Nie należy jednak interpretować tego jako dowodu szkodliwości wcześniejszego podawania adrenaliny.

Dlaczego śmiertelność była większa po zmianie procedury?

Okres po interwencji przypadł częściowo na pandemię COVID-19.

W pierwotnej analizie okres po interwencji był związany z większą śmiertelnością: skorygowany OR 1,89; 95% CI 1,04–3,43; p=0,04. Jednocześnie każda kolejna jednostka liczby cykli RKO wiązała się z większym prawdopodobieństwem zgonu: OR 1,19; 95% CI 1,11–1,28; p<0,001.

Autorzy wykonali więc analizę czułości po usunięciu zatrzymań krążenia występujących w okresie COVID-19.

Po ich wyłączeniu różnica śmiertelności przestała być statystycznie istotna:

OR 1,61; 95% CI 0,82–3,21; p=0,14.

Natomiast efekt dotyczący wcześniejszego podawania adrenaliny pozostał bardzo wyraźny:

OR 3,47; 95% CI 2,10–5,74; p<0,001 dla podania jej w ciągu 2 minut w okresie po interwencji.

Autorzy przeprowadzili również analizę szeregów czasowych. Nie stwierdzono stopniowego trendu, który mógłby sam wyjaśniać poprawę, natomiast bezpośrednio po wdrożeniu procedury pojawiła się istotna zmiana poziomu częstości terminowego podawania adrenaliny.

Co badanie mówi naprawdę?

Najprostszy przekaz „pielęgniarki zaczęły wcześniej podawać adrenalinę i dzięki temu pacjenci szybciej odzyskiwali krążenie” byłby zbyt daleko idący.

Badanie bardzo dobrze pokazuje pierwszą część tego zdania: zmiana procedury skutecznie skróciła czas do pierwszej dawki adrenaliny.

Nie pozwala jednak wykazać, że właśnie adrenalina była przyczyną skrócenia czasu do ROSC.

W tym samym okresie:

  • szybciej aktywowano zespół resuscytacyjny,

  • CART szybciej docierał do chorego,

  • znacznie częściej identyfikowano przyczynę odwracalną,

  • prowadzono szkolenia personelu,

  • funkcjonował system kontroli jakości i regularnych audytów.

Była to więc w praktyce zmiana funkcjonowania systemu resuscytacyjnego, której jednym z ważnych elementów było zwiększenie samodzielności pielęgniarek.

Ciekawy wniosek: przyczyna odwracalna może mieć większe znaczenie niż sama szybkość podania leku

Z punktu widzenia praktyki resuscytacyjnej jest to być może najważniejszy wynik publikacji.

W prostej analizie wcześniejsza adrenalina wiązała się z ROSC. Po uwzględnieniu innych czynników zależność ta znikała.

Rozpoznanie przyczyny odwracalnej pozostało natomiast niezależnie związane z większą szansą odzyskania krążenia.

Wynik przypomina więc o podstawowej zasadzie ALS: adrenalina jest elementem postępowania, ale nie zastępuje identyfikacji i leczenia przyczyny zatrzymania krążenia.

Podanie leku można wykonać szybko i poprawnie, ale jeżeli przyczyną PEA jest np. hipowolemia, tamponada serca, odma prężna, hipoksja czy masywna zatorowość płucna, kluczowym elementem postępowania pozostaje odpowiednie leczenie przyczynowe.

Co zmiana organizacyjna osiągnęła?

Najważniejsze wyniki można zestawić następująco:

Wynik Przed zmianą Po zmianie
Adrenalina ≤2 min 46,0% 74,3%
Mediana czasu do 1. dawki 4 min 2 min
Czas aktywacji CART 4 min 2 min
Czas przybycia CART 6,5 min 4 min
Rozpoznana przyczyna odwracalna 53,7% 79,2%
ROSC 56,8% 58,3%
Czas do ROSC 20 min 12 min
Przeżycie do wypisu 16,7% 10,1%

Różnica dotycząca ROSC nie była istotna statystycznie, podobnie wcześniejsze podanie adrenaliny nie przełożyło się na wykazaną poprawę przeżycia. Różnica śmiertelności pomiędzy okresami straciła natomiast istotność po wyłączeniu okresu COVID-19.

Ograniczenia badania

Przede wszystkim nie było to randomizowane badanie kliniczne. Była to jednoośrodkowa analiza typu pre-post, dlatego równoczesne zmiany w organizacji pracy mogą silnie zakłócać ocenę rzeczywistego wpływu wcześniejszego podawania adrenaliny.

Autorzy nie wykonali przed rozpoczęciem badania formalnej kalkulacji wymaganej wielkości próby. Badanie mogło więc mieć zbyt małą moc do wykrycia niewielkiej różnicy w przeżywalności lub częstości ROSC.

Nie zbierano również w sposób systematyczny informacji o wyjściowej ciężkości stanu pacjentów ani szczegółach opieki poresuscytacyjnej. Nie można wykluczyć różnic w obciążeniu chorobami pomiędzy okresami.

Istotne jest także to, że rytm kwalifikujący pacjenta do wczesnego podania adrenaliny rozpoznawał personel oddziału. Nie przeprowadzono systematycznego audytu zgodności rozpoznania rytmu przez pielęgniarkę z późniejszą oceną lekarza lub CART, dlatego autorzy nie mogą wykluczyć błędnej klasyfikacji części rytmów.

Nie analizowano obiektywnych parametrów jakości RKO, takich jak jakość ucisków czy trendy EtCO₂, a co szczególnie ważne – nie oceniano wyników neurologicznych ani długoterminowego stanu funkcjonalnego pacjentów. Obserwacja kończyła się na przeżyciu do wypisu.

Czy wyniki można bezpośrednio przełożyć na polski szpital?

Nie bezpośrednio.

Badanie przeprowadzono w jednym dużym ośrodku akademickim w Indiach, w konkretnym modelu organizacyjnym, w którym konieczność uzyskania zgody lekarza stanowiła zidentyfikowaną przyczynę opóźnienia podania adrenaliny. Wyniki dotyczą ponadto przede wszystkim asystolii – stanowiła ona ponad 94% wszystkich analizowanych zatrzymań krążenia.

Publikacja nie jest więc dowodem, że w każdym szpitalu zmiana zakresu samodzielności pielęgniarki poprawi wyniki leczenia IHCA.

Pokazuje natomiast coś bardziej uniwersalnego: warto analizować cały proces resuscytacji i usuwać zbędne opóźnienia wynikające nie z medycyny, lecz z organizacji pracy.

Najważniejszy wniosek dla SOR i zespołów resuscytacyjnych

Badanie Chacko i wsp. pokazuje, że odpowiednio przeszkolony personel pielęgniarski może skutecznie realizować protokół umożliwiający natychmiastowe podanie pierwszej dawki adrenaliny w IHCA z rytmem niedefibrylacyjnym.

Po wprowadzeniu procedury:

czas do adrenaliny skrócił się z 4 do 2 minut, a czas do ROSC z 20 do 12 minut.

Nie wykazano jednak zwiększenia ogólnego odsetka ROSC ani poprawy przeżycia do wypisu. Co więcej, po korekcie sam czas podania adrenaliny nie był niezależnym predyktorem ROSC, natomiast istotne pozostawały szybkie działanie zespołu resuscytacyjnego i identyfikacja przyczyny odwracalnej.

Dlatego najciekawszy wniosek z tej publikacji nie brzmi:

„adrenalinę trzeba podać jak najszybciej za wszelką cenę”.

Bardziej uzasadniony wniosek to:

„dobrze zorganizowany system powinien usuwać zbędne opóźnienia, pozwalać kompetentnemu personelowi działać natychmiast i równolegle koncentrować się na wysokiej jakości RKO oraz rozpoznaniu i leczeniu odwracalnej przyczyny NZK”.

Źródło

Chacko B., Jacob A.S., Thomas L., Anitha L., John S.A.S., Sanghi A.E., Raja N.P., Rao S.V., Adhikari D.D., Vijayananthan S., Anita E.A., Amala V., Yadav B., Peter J.V.
Impact of nurse empowerment for early adrenaline administration for in-hospital cardiac arrest resuscitation: A pre-post intervention study.
World Journal of Critical Care Medicine. 2026;15(3):119122.
Opublikowano online: 9 września 2026 r.
DOI: 10.5492/wjccm.119122.

Polecamy nasz kurs na temat aktualnych wytycznych resuscytacji znajdziesz tutaj: kurs online wytyczne resuscytacji

Nowe badania nad zatrzymaniem krążenia: odwracalne przyczyny NZK, FIB-4 i nowy biomarker rokowania neurologicznego

admin

We wrześniu 2026 r. ukazały się trzy interesujące publikacje dotyczące resuscytacji i opieki nad pacjentem po nagłym zatrzymaniu krążenia. Badania dotyczą różnych etapów postępowania: poszukiwania odwracalnych przyczyn podczas RKO, oceny odpowiedzi narządowej po ROSC oraz prognozowania wyniku neurologicznego.

Pierwsza praca pokazuje, że profil klinicznie rozpoznawanych przyczyn odwracalnych może różnić się pomiędzy zatrzymaniem krążenia występującym już w SOR a OHCA. Druga sprawdza, czy prosty wskaźnik FIB-4 może pomagać w ocenie rokowania po pozaszpitalnym NZK. Trzecia wykorzystuje proteomikę do poszukiwania nowych biomarkerów uszkodzenia mózgu i wskazuje na annexin A10 – ANXA10 jako potencjalnie interesujący marker.

1. Odwracalne przyczyny NZK – czy w SOR są inne niż w OHCA?

Jedną z podstaw zaawansowanej resuscytacji jest aktywne poszukiwanie potencjalnie odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia. W praktyce europejskiej wykorzystuje się przede wszystkim schemat 4H/4T, natomiast autorzy nowego badania opublikowanego w Resuscitation Plus zastosowali amerykański schemat 5H/5T.

Wongtanasarasin i wsp. postawili pytanie, czy częstość poszczególnych odwracalnych przyczyn jest podobna u osób, u których zatrzymanie krążenia następuje już w oddziale ratunkowym, oraz u pacjentów z OHCA przywożonych do szpitala podczas trwającej resuscytacji.

Badanie miało charakter retrospektywny i objęło pacjentów leczonych w szpitalu uniwersyteckim w północnej Tajlandii w latach 2018–2024. Łącznie przeanalizowano 910 dorosłych pacjentów poddawanych RKO. W tej grupie:

  • 275 pacjentów – 30,2% – miało EDCA, czyli zatrzymanie krążenia występujące już w oddziale ratunkowym,

  • 635 pacjentów – 69,8% – miało OHCA i zostało przywiezionych do oddziału podczas trwającej RKO, bez wcześniejszego ROSC.

Hipoksja pozostaje najczęstszym problemem

Najczęściej rozpoznawaną potencjalnie odwracalną przyczyną była hipoksja. Stwierdzano ją jednak rzadziej w EDCA niż w OHCA:

EDCA: 46,6%
OHCA: 57,2%

Po uwzględnieniu czynników zakłócających skorygowany iloraz szans wyniósł:

aOR = 0,61; 95% CI 0,45–0,83.

Oznacza to, że hipoksja była klinicznie rozpoznawana wyraźnie częściej u pacjentów z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia.

Możliwe wyjaśnienie jest dość intuicyjne. Pacjent znajdujący się już w SOR może być monitorowany, otrzymywać tlenoterapię, wentylację lub mieć wcześniej zabezpieczone drogi oddechowe. W OHCA pogorszenie oddychania może natomiast pozostawać nierozpoznane przez dłuższy czas.

Nie jest to jednak dowód, że hipoksja „powoduje” określony odsetek zatrzymań krążenia. Autorzy wyraźnie zaznaczają, że analizowano przyczyny rozpoznane lub podejrzewane podczas resuscytacji, a nie zawsze ostateczne rozpoznanie etiologiczne.

Hipowolemia znacznie częstsza w EDCA

Odwrotna zależność wystąpiła w przypadku hipowolemii.

Rozpoznawano ją u:

33,1% pacjentów z EDCA

wobec

23,2% pacjentów z OHCA.

Po korekcie:

aOR = 1,80; 95% CI 1,22–2,65.

Może mieć to znaczenie praktyczne dla SOR. Pacjenci zatrzymujący się już po przyjęciu do oddziału mogą być leczeni z powodu krwotoku, ciężkiego urazu, odwodnienia, wstrząsu lub innych stanów prowadzących do krytycznego zmniejszenia objętości krwi krążącej.

Jednocześnie autorzy wskazują na możliwość efektu selekcji. Pacjenci z bardzo ciężkim urazowym lub krwotocznym OHCA mogą mieć zakończoną resuscytację jeszcze w warunkach przedszpitalnych i tym samym w ogóle nie trafić do analizowanej grupy OHCA.

Tamponada serca – mało przypadków, ale duża różnica

Szczególnie interesująca była tamponada serca.

Rozpoznawano ją u:

2,9% pacjentów z EDCA

i jedynie

0,6% pacjentów z OHCA.

Skorygowany iloraz szans wyniósł aż:

aOR = 5,14; 95% CI 1,52–17,40.

Nie oznacza to jednak, że tamponada jest pięciokrotnie częstszą rzeczywistą przyczyną NZK w SOR. Liczba przypadków była niewielka, a przedział ufności szeroki.

Dodatkowo w SOR częściej dostępne jest POCUS – point-of-care ultrasonography, co może zwiększać prawdopodobieństwo rozpoznania płynu w worku osierdziowym i tamponady podczas trwającego RKO. Różnica może więc wynikać zarówno z odmiennej populacji pacjentów, jak i z lepszych możliwości diagnostycznych.

Kwasica także występowała bardzo często

Ciężką kwasicę rozpoznawano u:

  • 41,5% pacjentów z EDCA,

  • 48,4% pacjentów z OHCA.

W przeciwieństwie do hipoksji, hipowolemii i tamponady nie wykazano jednak istotnej skorygowanej różnicy pomiędzy grupami. Podobnie nie stwierdzono istotnych różnic dotyczących m.in. zaburzeń potasu, zawału, zatorowości płucnej, odmy prężnej, hipotermii i zatruć.

Co z tego wynika dla praktyki?

Badanie nie daje podstaw do zmiany algorytmu 4H/4T ani do pomijania którejkolwiek potencjalnie odwracalnej przyczyny.

Pokazuje natomiast coś istotnego dla sposobu myślenia podczas resuscytacji: prawdopodobieństwo poszczególnych problemów zależy od kontekstu klinicznego.

U chorego zatrzymującego się w SOR szczególnej uwagi mogą wymagać m.in. hipowolemia i mechaniczne przyczyny możliwe do wykrycia w POCUS. W OHCA nadal bardzo ważnym problemem pozostaje hipoksja.

Autorzy podkreślają, że jest to badanie jednoośrodkowe i nie można automatycznie przenosić przedstawionych proporcji na europejski czy polski system ratownictwa.

Jeśli interesuje Ciebie tematyka resuscytacji, więcej dowiesz się z kursu – Podsumowanie wytycznych resuscytacji kurs internetowy

2. FIB-4 po OHCA – czy prosty wskaźnik może przewidywać zgon?

Druga publikacja dotyczy okresu już po uzyskaniu ROSC.

Zora i Sert zbadali zachowanie wskaźnika FIB-4 – Fibrosis-4 index u pacjentów po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia.

FIB-4 został pierwotnie opracowany jako wskaźnik wykorzystywany w ocenie włóknienia wątroby. Uwzględnia:

wiek pacjenta, AST, ALT oraz liczbę płytek krwi.

Autorzy zwrócili uwagę, że te same parametry mogą gwałtownie zmieniać się po zatrzymaniu krążenia w związku z niedokrwieniem, reperfuzją i ogólnoustrojową odpowiedzią organizmu. Postanowiono więc sprawdzić, czy FIB-4 może pełnić funkcję prostego markera ciężkości zespołu poresuscytacyjnego.

188 pacjentów po trwałym ROSC

Retrospektywne badanie jednoośrodkowe objęło 188 dorosłych pacjentów, którzy po OHCA uzyskali trwały ROSC i zostali przyjęci na oddział intensywnej terapii w okresie od maja 2023 do maja 2026 r.

Dane dotyczące przeżycia 28-dniowego były dostępne dla 182 osób.

Do 28. dnia zmarło: 82 pacjentów – 45,1%.

FIB-4 oceniano przy przyjęciu oraz ponownie około 72 godzin później. Pełny drugi pomiar był dostępny u 122 chorych.

FIB-4 spadał w ciągu pierwszych trzech dób

Mediana FIB-4 wynosiła: przy przyjęciu – 5,21

oraz około 72 godziny później – 3,16.

Zmiana była statystycznie istotna: p < 0,001.

Pokazuje to, że FIB-4 rzeczywiście reaguje na ostrą fazę po zatrzymaniu krążenia. Najprawdopodobniej nie odzwierciedla w tym przypadku przewlekłego włóknienia wątroby, lecz przejściowe zmiany związane z niedokrwieniem, uszkodzeniem komórek wątrobowych, zaburzeniami hemodynamicznymi i odpowiedzią ogólnoustrojową.

Pacjenci, którzy zmarli, mieli wyższy FIB-4

Przy przyjęciu wartości były wyższe w grupie pacjentów, którzy zmarli w ciągu 28 dni:

zgon: mediana 6,84

przeżycie: mediana 4,14

p = 0,019.

Na pierwszy rzut oka mogłoby więc wyglądać, że FIB-4 jest prostym markerem złego rokowania.

Analiza wieloczynnikowa istotnie jednak zmieniła obraz.

W analizie nieskorygowanej każde podwojenie FIB-4 zwiększało szanse zgonu:

OR = 1,26; 95% CI 1,02–1,55; p = 0,029.

Po uwzględnieniu najważniejszych czynników rokowniczych związanych z OHCA wynik nie był już istotny:

aOR = 1,16; 95% CI 0,91–1,46; p = 0,227.

Praktycznie żadnej poprawy modelu prognostycznego

Jeszcze bardziej wymowny był wynik analizy ROC.

Model kliniczny bez FIB-4 osiągał:

AUC = 0,647.

Po dodaniu FIB-4:

AUC = 0,648.

Poprawa wyniosła zaledwie:

0,001.

Z punktu widzenia praktycznego jest to różnica pomijalna.

Powtórny FIB-4 również nie rozwiązał problemu. W analizie pacjentów ocenianych około 72. godziny AUC dla przewidywania późniejszego zgonu wynosiło jedynie 0,585. Dodanie drugiego pomiaru do pierwszego zwiększyło AUC z 0,575 do 0,581, a różnica nie była statystycznie przekonująca.

Najważniejszy wniosek

FIB-4 może odzwierciedlać ostre uszkodzenie narządowe po NZK, ale na podstawie tego badania nie powinien być stosowany jako samodzielny marker prognostyczny.

To dobry przykład różnicy pomiędzy: markerem związanym z ciężkością stanu

a

markerem, który rzeczywiście dodaje nową wartość do prognozowania.

FIB-4 spełnił przede wszystkim pierwsze z tych kryteriów.

Sami autorzy zalecają traktowanie go obecnie jako markera badawczego odpowiedzi wątrobowej i ogólnoustrojowej po zatrzymaniu krążenia, a nie jako kliniczne narzędzie do podejmowania decyzji.

3. Annexin A10 – nowy biomarker neurologiczny po zatrzymaniu krążenia?

Trzecie badanie jest metodologicznie najbardziej nowatorskie. Zamiast sprawdzać znany parametr laboratoryjny, autorzy zastosowali wysokoprzepustową proteomikę, aby poszukiwać nowych białek związanych z wynikiem neurologicznym po zatrzymaniu krążenia.

Jednym z najbardziej obiecujących kandydatów okazała się annexin A10 – ANXA10.

Badanie miało dwa etapy

W pierwszej fazie – discovery – analizowano próbki od 50 osób. Wśród nich było 34 pacjentów po resuscytacji, a także pacjenci z ostrym udarem niedokrwiennym i zdrowi uczestnicy.

Zastosowano platformę proteomiczną Olink oraz metody selekcji cech wykorzystujące m.in. uczenie maszynowe.

Następnie wytypowane białka oceniono metodą ELISA w niezależnej grupie walidacyjnej obejmującej 120 osób, w tym 70 pacjentów po zatrzymaniu krążenia.

Wynik neurologiczny oceniano przy wypisie ze szpitala za pomocą skali CPC – Cerebral Performance Category.

Za niekorzystny wynik uznano:

CPC 3–5.

ANXA10 była znacznie wyższa przy złym wyniku neurologicznym

W kohorcie walidacyjnej znajdowało się:

  • 7 pacjentów z dobrym wynikiem neurologicznym,

  • 63 pacjentów ze złym wynikiem neurologicznym.

Mediana stężenia ANXA10 wynosiła:

zły wynik neurologiczny – 417,73 pg/ml

dobry wynik neurologiczny – 140,66 pg/ml

Różnica była istotna: p = 0,002.

Stężenie ANXA10 dodatnio korelowało również z kategorią CPC: r = 0,417; p < 0,001.

Wyższe wartości ANXA10 wiązały się więc z gorszym stanem neurologicznym.

AUC 0,838 – wynik interesujący, ale wymagający ostrożności

Dla przewidywania złego wyniku neurologicznego ANXA10 osiągnęła: AUC = 0,838 przy 95% CI: 0,588–1,000.

Na pierwszy rzut oka to bardzo dobry wynik. Szeroki przedział ufności pokazuje jednak ogromną niepewność oszacowania.

Przy zaledwie 7 pacjentach z dobrym wynikiem neurologicznym pojedyncze przypadki mogą silnie wpływać na parametry krzywej ROC.

Autorzy porównali ANXA10 również z panelem trzech dobrze znanych biomarkerów:

NSE + NfL + Tau.

Panel osiągnął:

AUC = 0,839

wobec

AUC = 0,838 dla samej ANXA10.

Różnica nie była istotna statystycznie.

Panel pięciu białek osiągnął jeszcze nieco wyższe:

AUC = 0,860, ale również tutaj nie stwierdzono istotnej statystycznie przewagi nad ANXA10.

Czy ANXA10 może zastąpić NSE lub NfL?

Na tym etapie zdecydowanie nie.

Badanie należy traktować jako etap odkrywania biomarkera, a nie jego klinicznej walidacji.

Autorzy sami nazywają ANXA10 exploratory candidate biomarker. Do uznania jej za klinicznie użyteczne narzędzie potrzebne byłyby znacznie większe, prospektywne i wieloośrodkowe badania, a przede wszystkim sprawdzenie, czy ANXA10 wnosi dodatkową wartość ponad:

  • badanie neurologiczne,

  • EEG,

  • obrazowanie,

  • NSE i inne biomarkery,

  • dane dotyczące przebiegu NZK i RKO.

Obecna analiza nie daje podstaw do wykorzystywania stężenia ANXA10 jako pojedynczego kryterium neuroprognostycznego.

Co łączy te trzy badania?

Mimo że dotyczą różnych etapów leczenia, dobrze pokazują zmieniający się sposób prowadzenia badań nad nagłym zatrzymaniem krążenia.

Pierwsza praca dotyczy tego, co dzieje się w trakcie RKO – szybkiego rozpoznawania przyczyn odwracalnych. Druga koncentruje się na pierwszych dobach po ROSC i próbuje wykorzystać rutynowe badania laboratoryjne do lepszego opisu zespołu poresuscytacyjnego. Trzecia idzie jeszcze dalej i wykorzystuje proteomikę oraz metody uczenia maszynowego do poszukiwania nowych biomarkerów uszkodzenia neurologicznego.

Największe znaczenie praktyczne ma dziś badanie dotyczące przyczyn odwracalnych

Spośród trzech publikacji właśnie praca Wongtanasarasin i wsp. ma najbardziej bezpośrednie przełożenie na działania zespołu resuscytacyjnego.

Nie zmienia ona schematu 4H/4T, ale przypomina, że schemat jest listą kontrolną, a nie informacją o jednakowym prawdopodobieństwie każdej przyczyny.

Kontekst pacjenta ma znaczenie.

W analizowanym materiale:

OHCA → częściej rozpoznawana hipoksja

natomiast

EDCA → częściej hipowolemia oraz tamponada serca.

Dla personelu SOR podkreśla to wartość równoległego:

badania klinicznego + POCUS + gazometrii + oceny krwawienia + szybkiej analizy dostępnych danych laboratoryjnych.

FIB-4 pokazuje też ważną lekcję o biomarkerach

Druga publikacja ma szczególną wartość metodologiczną. Jeśli interesujesz się prowadzeniem badań naukowych, zerknij na stronę Kurs metodologia badań i statystyka

Wyższy FIB-4 był związany ze zgonem w prostej analizie, ale po uwzględnieniu innych czynników jego niezależne znaczenie praktycznie zanikło.

To bardzo istotne przy interpretowaniu badań prognostycznych po NZK.

Samo wykazanie: „marker jest wyższy u pacjentów, którzy zmarli” nie wystarcza.

Należy jeszcze odpowiedzieć na pytanie: czy marker daje klinicyście informacje, których nie posiadał już wcześniej?

W przypadku FIB-4 odpowiedź z tego badania brzmi: praktycznie nie.

ANXA10 jest ciekawsza, ale na znacznie wcześniejszym etapie badań

ANXA10 osiągnęła bardzo interesujące AUC, ale niewielka i silnie niezrównoważona grupa walidacyjna uniemożliwia obecnie wyciąganie daleko idących wniosków.

7 pacjentów z dobrym wynikiem neurologicznym wobec 63 ze złym to zdecydowanie zbyt mało, aby na podstawie jednego badania tworzyć nowy standard neuroprognostyki.

Jeśli jednak wyniki zostaną powtórzone w dużych kohortach, ANXA10 może stać się ciekawym elementem przyszłych multimodalnych modeli prognostycznych.

Co z tych badań wynika dla ratownika medycznego i personelu SOR?

Najbardziej praktyczny przekaz można sprowadzić do kilku punktów:

  • podczas RKO aktywnie szukaj przyczyn odwracalnych, ale uwzględniaj kontekst kliniczny i miejsce wystąpienia NZK;

  • 4H/4T jest narzędziem porządkującym proces decyzyjny, a nie rankingiem częstości przyczyn;

  • POCUS może mieć szczególne znaczenie w rozpoznawaniu mechanicznych przyczyn NZK, np. tamponady;

  • po ROSC pojedynczy wynik laboratoryjny nie powinien być utożsamiany z wiarygodną prognozą;

  • neuroprognostyka po NZK pozostaje procesem multimodalnym, a nowe biomarkery wymagają bardzo dokładnej walidacji.

Żadne z trzech badań nie uzasadnia obecnie istotnej zmiany algorytmów resuscytacyjnych. Każde jednak dostarcza informacji pozwalających lepiej zrozumieć proces prowadzący od rozpoznania NZK, przez leczenie przyczyn odwracalnych, aż po ocenę stanu pacjenta po odzyskaniu krążenia.

Źródła

Wongtanasarasin W., Wittayachamnankul B., Kotruchin P., Chinvanichai C., Dejvajara D., Siritikul N., Yodsao Y., Kuntorn N., Phinyo P.
Distribution of clinically identified reversible causes in emergency department and out-of-hospital cardiac arrest: a retrospective cohort study.
Resuscitation Plus. 2026;31:101455.
DOI: 10.1016/j.resplu.2026.101455.

Zora M.E., Sert Ö.
Early serial changes in FIB-4 after out-of-hospital cardiac arrest and short-term clinical outcomes: a retrospective cohort study.
BMC Emergency Medicine. 2026. Published 7 September 2026.
DOI: 10.1186/s12873-026-01764-9.

Duziyelebai D., Wang X., Han Y., Dong S., Xia H., Huang D., Mao T., Zhou Y., Lv Y., Li S., Zhao J., Chen H., Li X., Zhuang Y.
Identification of annexin A10 as a candidate serum biomarker associated with neurological outcome after cardiac arrest.
European Journal of Medical Research. 2026. Published 7 September 2026.
DOI: 10.1186/s40001-026-05130-0.

Frazy kluczowe:

nagłe zatrzymanie krążenia, NZK, RKO, resuscytacja, OHCA, EDCA, 4H 4T, przyczyny odwracalne NZK, ROSC, FIB-4, ANXA10, neuroprognostyka, biomarkery po zatrzymaniu krążenia, ratownictwo medyczne, medycyna ratunkowa.

Aktywna kompresja i dekompresja brzucha podczas RKO – czy może ograniczać uszkodzenie mózgu po NZK?

admin

Jeśli interesuje Ciebie tematyka resuscytacji, polecamy na kurs internetowy, który znajdziesz na stronie: kurs resuscytacja online podsumowanie aktualnych wytycznych Poniżej zapraszamy do zapoznania się z najnowszym badaniem na temat modyfikcji resuscytacji krążeniowo oddechowej.

Nowe badanie opublikowane 4 września 2026 r. w Experimental and Therapeutic Medicine analizuje eksperymentalną metodę resuscytacji – AACD-CPR (active abdominal compression-decompression cardiopulmonary resuscitation), czyli RKO z wykorzystaniem aktywnej kompresji i dekompresji jamy brzusznej. Autorzy porównali tę technikę ze standardową resuscytacją opartą na uciskaniu klatki piersiowej i ocenili nie tylko uzyskanie ROSC oraz przeżycie, ale również wczesny wynik neurologiczny, uszkodzenie neuronów i nasilenie neurozapalenia po zatrzymaniu krążenia.

Badanie jest szczególnie interesujące dlatego, że nie ogranicza się do pytania „czy udało się uzyskać ROSC?”. Autorzy próbowali sprawdzić, czy sposób generowania przepływu podczas RKO może wpływać na późniejsze niedokrwienno-reperfuzyjne uszkodzenie mózgu i odpowiedź zapalną.

Na czym polega AACD-CPR?

W standardowej RKO przepływ krwi generowany jest przede wszystkim poprzez cykliczne uciskanie klatki piersiowej. AACD-CPR wykorzystuje natomiast naprzemienne uciskanie brzucha i jego aktywną dekompresję – unoszenie za pomocą urządzenia wytwarzającego podciśnienie.

Autorzy wskazują, że technika ma wykorzystywać jednocześnie mechanizmy „pompy brzusznej”, „pompy piersiowej” i pośrednio „pompy sercowej”. Podczas aktywnej dekompresji brzucha obniżenie ciśnienia wewnątrzbrzusznego może ułatwiać przemieszczenie przepony w dół, obniżenie ciśnienia w klatce piersiowej i zwiększenie powrotu żylnego. Podczas kompresji efekt jest odwrotny: wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego przemieszcza przeponę ku górze i zwiększa ciśnienie śródpiersiowe, wspomagając przepływ krwi do przodu. Jest to jednak proponowany mechanizm fizjologiczny, a nie bezpośrednio udowodniony w tym badaniu mechanizm klinicznej korzyści.

Potencjalne zastosowanie takiej metody autorzy widzą przede wszystkim w sytuacjach, w których standardowe uciskanie klatki piersiowej jest utrudnione lub może prowadzić do dodatkowych obrażeń, np. przy ciężkim urazie klatki piersiowej, jej deformacji lub mnogich złamaniach żeber. Autorzy wyraźnie zaznaczają jednak, że na obecnym etapie pozostaje to hipotezą wymagającą dalszych badań.

Jak przeprowadzono badanie?

Badanie przeprowadzono na 40 samcach szczurów Sprague-Dawley, w wieku 13 tygodni i o masie 300–400 g. Zwierzęta losowo przydzielono do trzech grup:

  • STD-CPR – 15 zwierząt: standardowa RKO z uciskaniem klatki piersiowej,

  • AACD-CPR – 15 zwierząt: aktywna kompresja i dekompresja brzucha,

  • sham – 10 zwierząt: grupa kontrolna poddawana intubacji, ale bez wywołania zatrzymania krążenia i RKO.

Zatrzymanie krążenia wywoływano poprzez asfiksję. Po intubacji zaciskano rurkę intubacyjną i wyłączano wentylację. Po 7 minutach nieleczonej asfiksji rozpoczynano resuscytację, przywracano wentylację i podawano dożylnie adrenalinę w dawce 0,02 mg/kg.

W grupie standardowej uciski klatki piersiowej wykonywano mechanicznie z częstością 200/min, na głębokość około 1/3 wymiaru przednio-tylnego klatki piersiowej. W grupie AACD urządzenie umieszczano na górnej części brzucha i wykonywano naprzemienne aktywne uciskanie i unoszenie brzucha z częstością również 200 cykli/min.

Za ROSC uznawano powrót rytmu zatokowego z MAP ≥60 mmHg utrzymującym się przez co najmniej 10 minut.

Czy AACD-CPR zwiększało częstość ROSC?

Liczbowo – tak. Statystycznie – nie wykazano przewagi.

ROSC uzyskano u:

AACD-CPR: 11/15 – 73%

w porównaniu z:

STD-CPR: 10/15 – 67%.

Różnica nie osiągnęła istotności statystycznej. Autorzy specjalnie podkreślają, że na podstawie tego wyniku nie można twierdzić, że AACD-CPR zwiększa prawdopodobieństwo ROSC.

To ważne zastrzeżenie, ponieważ przy tak niewielkiej liczbie zwierząt różnica kilku punktów procentowych nie stanowi wiarygodnego dowodu większej skuteczności.

AACD-CPR znacznie skróciło czas do ROSC

Tutaj różnica była wyraźna i statystycznie istotna.

Średni czas RKO do uzyskania ROSC wynosił:

AACD-CPR: 66,4 ± 9,56 s

STD-CPR: 91,8 ± 7,35 s

i różnica była istotna statystycznie (p<0,05).

To jeden z najważniejszych wyników badania. Autorzy interpretują go jako możliwy sygnał większej efektywności hemodynamicznej wczesnej fazy resuscytacji. Nie oznacza to jednak jeszcze, że podobny efekt wystąpiłby u człowieka.

Czy zwierzęta częściej przeżywały?

Również tutaj wyniki były liczbowo korzystniejsze dla AACD-CPR, ale bez istotności statystycznej.

Przeżycie w 1. dobie wynosiło:

  • AACD-CPR: 10/15 – 67%,

  • STD-CPR: 8/15 – 53%.

Takie same wartości odnotowano w 2. i 3. dobie:

AACD-CPR – 67% vs STD-CPR – 53%.

Nie wykazano jednak istotnej statystycznie różnicy w 72-godzinnym przeżyciu. W praktyce oznacza to, że badanie nie wykazało przewagi AACD-CPR pod względem przeżywalności.

Wyniki neurologiczne – różnica pojawiła się po 72 godzinach

Funkcję neurologiczną oceniano za pomocą Neurological Deficit Score (NDS) w zakresie od 0 do 80 punktów. W tym modelu 80 oznacza prawidłową funkcję neurologiczną, natomiast 0 odpowiada śmierci mózgu. Im wyższy wynik, tym mniejsze uszkodzenie neurologiczne.

Po 24 godzinach wyniki były niemal identyczne:

  • AACD-CPR: 60,4 ± 1,9,

  • STD-CPR: 59,8 ± 1,83.

Po 48 godzinach:

  • AACD-CPR: 64,2 ± 2,0,

  • STD-CPR: 63,0 ± 1,41.

W tych dwóch punktach czasowych nie wykazano istotnej różnicy między technikami.

Natomiast po 72 godzinach pojawiła się statystycznie istotna różnica:

  • AACD-CPR: 72,8 ± 1,4

  • STD-CPR: 67,5 ± 1,60

  • p<0,05.

Autorzy interpretują ten wynik jako przesłankę wskazującą na lepszą wczesną regenerację neurologiczną po AACD-CPR. Jednocześnie podkreślają, że obserwacja trwała tylko 72 godziny, dlatego nie wiadomo, czy różnica utrzymywałaby się w późniejszym okresie.

Co pokazano w mózgu zwierząt?

Po 72 godzinach przeprowadzono ocenę histopatologiczną tkanki mózgowej.

W grupie kontrolnej bez zatrzymania krążenia neurony miały prawidłowy wygląd, regularne rozmieszczenie i dużą liczbę ciałek Nissla.

Po zatrzymaniu krążenia i standardowej RKO obserwowano natomiast:

  • martwicę neuronów,

  • piknozę jąder,

  • obrzęk komórkowy,

  • wakuolizację,

  • wyraźne zmniejszenie liczby ciałek Nissla.

W grupie AACD-CPR zmiany były mniej nasilone. Autorzy obserwowali jedynie łagodniejszy obrzęk i piknozę w części neuronów, mniejszą liczbę obumarłych komórek oraz większą liczbę ciałek Nissla niż po standardowej RKO. Wyniki histopatologiczne były więc zgodne z obserwowanym po 72 godzinach lepszym NDS.

Neurozapalenie – TNF-α i IL-1β

Kolejna część badania dotyczyła odpowiedzi zapalnej w mózgu.

Autorzy oznaczali dwa istotne cytokiny prozapalne:

TNF-α – tumor necrosis factor α

oraz

IL-1β – interleukinę 1β.

Po zatrzymaniu krążenia i standardowej RKO ekspresja obu markerów w hipokampie znacząco wzrosła w porównaniu z grupą bez NZK. Natomiast po zastosowaniu AACD-CPR stwierdzono istotnie mniejszą ekspresję TNF-α i IL-1β niż po standardowej RKO – p<0,05. Wyniki potwierdzono metodami western blot oraz immunohistochemicznymi.

Oznacza to, że w badanym modelu AACD-CPR było związane ze słabszą wczesną odpowiedzią neurozapalną.

Mniejsza aktywacja astrocytów i mikrogleju

Autorzy oceniali także:

GFAP – marker aktywacji astrocytów,

oraz

Iba1 – marker aktywacji mikrogleju.

Po standardowej RKO ekspresja obu markerów wyraźnie wzrosła. W grupie AACD-CPR była natomiast istotnie niższa niż po standardowej resuscytacji (p<0,05).

To kolejny element wskazujący na ograniczenie ostrej reakcji neurozapalnej po AACD-CPR.

Co z TLR4 i NF-κB?

Najbardziej mechanistyczną częścią badania była ocena szlaku TLR4/NF-κB.

TLR4 jest receptorem uczestniczącym w odpowiedzi wrodzonego układu odpornościowego na sygnały związane z uszkodzeniem tkanek. Aktywacja TLR4 może uruchamiać NF-κB – czynnik transkrypcyjny regulujący ekspresję licznych mediatorów zapalnych, w tym TNF-α i IL-1β.

Po zatrzymaniu krążenia i standardowej RKO ekspresja zarówno TLR4, jak i NF-κB była istotnie większa niż w grupie kontrolnej.

Po zastosowaniu AACD-CPR ekspresja obu białek była natomiast istotnie niższa niż w grupie STD-CPR – p<0,05.

Powstał więc spójny obraz:

AACD-CPR → niższa ekspresja TLR4/NF-κB → mniej TNF-α i IL-1β → mniejsza aktywacja astrocytów i mikrogleju → mniejsze uszkodzenie neuronów → lepszy NDS po 72 h.

Ale właśnie w tym miejscu konieczne jest bardzo istotne zastrzeżenie.

Czy udowodniono mechanizm TLR4/NF-κB?

Nie.

Autorzy nie zastosowali inhibitorów TLR4 ani NF-κB, antagonistów tego szlaku ani modeli zwierząt z wyłączeniem odpowiednich genów. Dlatego wykazano jedynie związek pomiędzy AACD-CPR, mniejszą aktywnością szlaku TLR4/NF-κB i lepszym wynikiem neurologicznym, a nie związek przyczynowy.

Możliwe jest bowiem inne wyjaśnienie: AACD-CPR mogło w tym modelu szybciej poprawiać przepływ krwi i dostarczanie tlenu do mózgu. Mniejsze niedokrwienie mogło następnie prowadzić do mniejszego uszkodzenia komórek, a dopiero wtórnie do słabszego pobudzenia TLR4/NF-κB i ograniczenia neurozapalenia.

Dlatego nie można na podstawie tego badania powiedzieć, że AACD-CPR „leczy neurozapalenie poprzez zablokowanie TLR4/NF-κB”.

Co rzeczywiście wnosi badanie?

Najciekawsze jest połączenie kilku poziomów oceny.

Autorzy równocześnie wykazali:

  • krótszy czas do ROSC,

  • podobną, ale nie lepszą statystycznie częstość ROSC i przeżycie,

  • lepszy wynik neurologiczny po 72 godzinach,

  • mniej nasilone histologiczne uszkodzenie neuronów,

  • niższą ekspresję TNF-α i IL-1β,

  • mniejszą aktywację astrocytów i mikrogleju,

  • niższą ekspresję TLR4 i NF-κB.

To jest mocniejszy argument biologiczny niż samo wykazanie np. różnicy w jednym markerze zapalnym. Jednocześnie nadal pozostaje to badanie mechanistyczne na małej grupie zwierząt, a nie dowód skuteczności nowej metody RKO u ludzi.

Najważniejsze ograniczenia badania

Autorzy sami wskazują kilka istotnych ograniczeń.

Po pierwsze, doświadczenie wykonano na małym modelu zwierzęcym i niewielkiej liczbie zwierząt. Do standardowej RKO i AACD-CPR przydzielono po 15 szczurów.

Po drugie, obserwacja trwała tylko 72 godziny. Nie wiadomo więc, czy różnice neurologiczne utrzymałyby się w dłuższym okresie.

Po trzecie, nie mierzono bezpośrednio przepływu mózgowego, ciśnienia perfuzji mózgowej ani utlenowania tkanki mózgowej. Nie można więc stwierdzić, czy głównym mechanizmem korzyści była rzeczywiście poprawiona perfuzja.

Po czwarte, badanie molekularne western blot wykonywano na tkankach pochodzących z trzech zwierząt z każdej grupy, co dodatkowo ogranicza siłę wnioskowania dotyczącego mechanizmów molekularnych.

Po piąte, nie można było zaślepić osoby wykonującej RKO, ponieważ obie techniki zasadniczo różniły się sposobem prowadzenia resuscytacji. Autorzy wskazują więc możliwość wystąpienia performance bias.

Czy AACD-CPR może obecnie zastąpić standardową RKO?

Nie.

To prawdopodobnie najważniejszy wniosek dla ratowników medycznych i innych osób czytających wyniki pracy.

W badaniu:

ROSC:
AACD-CPR 73% vs STD-CPR 67% – brak istotnej różnicy.

Przeżycie do 72 godzin:
AACD-CPR 67% vs STD-CPR 53% – brak istotnej różnicy.

Czas do ROSC:
AACD-CPR 66,4 ± 9,56 s vs STD-CPR 91,8 ± 7,35 s – istotnie krótszy przy AACD-CPR.

NDS po 72 h:
AACD-CPR 72,8 ± 1,4 vs STD-CPR 67,5 ± 1,60 – wynik istotnie lepszy przy AACD-CPR.

Badanie dostarcza więc interesującego sygnału dotyczącego szybszego ROSC i możliwej wczesnej neuroprotekcji, ale nie wykazuje jeszcze zwiększenia przeżywalności.

Standardowe uciskanie klatki piersiowej pozostaje zwalidowaną podstawową metodą RKO. Sami autorzy stwierdzają, że przed ewentualnym zastosowaniem AACD-CPR konieczne są badania na dużych modelach zwierzęcych, a następnie odpowiednio zaprojektowane badania kliniczne oceniające nie tylko ROSC, ale także długoterminowe przeżycie, wynik neurologiczny, bezpieczeństwo metody, wymagane szkolenie i właściwości urządzeń.

Co warto obserwować dalej?

To badanie jest interesujące szczególnie w kontekście pacjentów, u których klasyczne uciski klatki piersiowej są niemożliwe, nieskuteczne lub potencjalnie szczególnie urazowe. Autorzy wymieniają m.in. ciężkie urazy ściany klatki piersiowej, deformacje klatki piersiowej czy mnogie złamania żeber. Na obecnym etapie nie jest to jednak wskazanie kliniczne wynikające z tego badania, lecz kierunek wymagający dalszej walidacji.

Następnym ważnym krokiem powinno być sprawdzenie, czy obserwowany efekt neurologiczny rzeczywiście wynika z poprawy przepływu mózgowego, a także czy utrzymuje się po tygodniach, a nie tylko po 72 godzinach. Autorzy postulują bezpośredni pomiar przepływu mózgowego, ciśnienia perfuzji mózgowej i utlenowania mózgu oraz zastosowanie inhibitorów lub modyfikacji genetycznych pozwalających zweryfikować rzeczywistą rolę szlaku TLR4/NF-κB.

Źródło

Liu X., Yang X., Huang Y., Kong X., Gao J., Wang H., Zhang S.
Active abdominal compression-decompression cardiopulmonary resuscitation attenuates neuroinflammation associated with TLR4/NF-κB signaling in a rat model of cardiac arrest.
Experimental and Therapeutic Medicine. 2026;32:290.
Opublikowano online: 4 września 2026 r.
DOI: 10.3892/etm.2026.13285.

Tymczasem polecamy nasz kors na temat aktualnych wytycznych: kurs resuscytacja online podsumowanie aktualnych wytycznych

Uwagi do projektu KIRM na temat wykorzystania kompetencji personelu medycznego

admin

Uwaga wstępne

Wszystkie uwagi i sugestie zamieszczamy tutaj, ponieważ KIRM nie przyjmuje korespondencji w inny sposób niż skrzynka ePUAP. Po naszej konferencji tekst ten po raz kolejny zostanie wysłany do KIRM.

Ogólny kierunek reformy uważamy za zasadny i możliwy do przeprowadzenia, zwłaszcza w zakresie lepszego wykorzystania ratowników medycznych w SOR, wcześniejszego uruchamiania diagnostyki, rozszerzenia farmakoterapii, wykorzystania PoCUS, utworzenia ścieżki kwalifikowanego RM czy zespołów wczesnego reagowania.

Natomiast projekt w obecnej wersji nie jest prawnie gotowy do wdrożenia, jest po prosu wadliwy prawnie. Jako dokument koncepcyjny jest wartościowy, ale jako podstawa do bezpośredniego tworzenia procedur SOR lub projektu ustawy/rozporządzenia ma kilka istotnych błędów. W kilku miejscach w dokumencie próbuje się nadać ratownikowi medycznemu kompetencje przez rozporządzenie, standard lub system HIS, podczas gdy obowiązujące ustawy szczególne wprost zastrzegają dane czynności dla lekarza albo pielęgniarki/położnej. Dotyczy to przede wszystkim przetaczania krwi, badań wykorzystujących promieniowanie jonizujące, e-ZLA i części regulacji przymusu bezpośredniego.

Obecna ustawa o zawodzie RM pozwala ratownikowi udzielać świadczeń zdrowotnych samodzielnie albo na zlecenie lekarza, a art. 34 upoważnia Ministra Zdrowia do określenia ich szczegółowego katalogu. Obowiązujące rozporządzenie wyraźnie rozdziela świadczenia samodzielne i świadczenia na zlecenie lekarza. Nie oznacza to jednak, że za pomocą tego rozporządzenia można obejść inne ustawy.

Najważniejsze obszary

Obszar Stan prawny obecnie Ocena propozycji KIRM Co trzeba zmienić
Badania laboratoryjne RM w podmiocie leczniczym może obecnie m.in. samodzielnie pobierać krew żylną i włośniczkową do badań diagnostycznych. Nie jest to jednak tożsame z samodzielnym zlecaniem całego panelu badań. Kierunkowo zasadna. Projekt przewiduje szeroki katalog badań laboratoryjnych zlecanych przez RM kwalifikowanego/specjalistycznego. Konieczne wydaje się ustanowienie takich uprawnień w ustawie o zawodzie RM jako kompetencji dla poziomu kwalifikowanego / specjalistycznego RM, a szczegółowy katalog możnaby pozostawić w rozporządzeniu z art. 34. Wymaga dostosowania zasad współpracy z laboratorium.
PoCUS / USG wykonywane przez RM Już obecnie katalog MCR pozwala RM wykonywać USG według protokołów ratunkowych po ukończeniu kursu certyfikowanego przez CMKP. Projekt częściowo przedstawia jako nową kompetencję coś, co już istnieje. Nowością jest szersza rola diagnostyczna i zlecanie klasycznego USG. Słuszne może być rozdzielenie w projekcie: PoCUS wykonywane przez RM od skierowania pacjenta do pracowni USG. Pierwsze już istnieje, drugie można rozszerzyć w przepisach o zawodzie RM i rozporządzeniu – z odpowiednim uwzględnieniem w toku edukacji.
RTG Obecnie art. 33c ust. 4 Prawa atomowego stanowi, że skierowanie/zlecenie badania z promieniowaniem jonizującym wynika z uzasadnionego przekonania lekarza kierującego. W obecnym stanie prawnym RM nie może samodzielnie wystawiać skierowania RTG, nawet jeżeli rozporządzenie RM zostałoby zmienione. Niewystarczająca wydaje się nowelizacja Prawa atomowego (której tu nie uwzględniono), przede wszystkim art. 33c oraz przepisów dotyczących lekarza kierującego i odpowiedzialności za ekspozycję, konieczna byłyby też zmiana w programie nauczania ratowników medycznych. Następnie niezbędna byłaby zmiana przepisów wykonawczych ochrony radiologicznej i rozporządzenia RM.
Przetaczanie krwi Ustawa o publicznej służbie krwi mówi wprost, że przetoczenia mogą wykonywać wyłącznie lekarz albo – na zlecenie lekarza – przeszkolona pielęgniarka/położna. RM w katalogu nie występuje. To jedna z kluczowych wad prawnych tego projektu. Samo dopisanie RM do rozporządzenia o krwiolecznictwie nie wystarczy. Najpierw należałoby zmienić art. 21 ust. 1 ustawy o publicznej służbie krwi, a także ust. 7 dotyczący szkolenia i ust. 8 dotyczący organizacji krwiolecznictwa. Następnie konieczna wydaje się zmiana w zakresie programu kształcenia. Dopiero potem rozporządzenie o leczeniu krwią.
Leki w SOR RM może samodzielnie stosować leki z katalogu rozporządzenia. Katalog można zmieniać na podstawie art. 34 ustawy o zawodzie RM, jeżeli odpowiada kwalifikacjom. Dodanie np. ketaminy, ondansetronu czy wybranych leków dla RM kwalifikowanych jest prawnie znacznie prostsze niż wyżej opisywane zmiany. Zmiana rozporządzenia może wystarczyć dla części leków stosowanych w SOR. Dla leków wysokiego ryzyka warto rozważyć ustawowe powiązanie uprawnień z poziomem kwalifikacji w tym z programem kształcenia. Tutaj po raz kolejny pojawia się pytanie czy zasadne jest w zawodzie ratownika medycznego różnicowanie kwalifikacji oraz jaki sposób tego różnicowania jest zasadny.
Recepty po wypisie Obecne przepisy zawodowe nie dają RM samodzielnego prawa wystawiania recept. Definicja „osoby uprawnionej” do recept refundowanych odwołuje się do przepisów danego zawodu. Można przypuszczać, że ten zapis to znacznie większa reforma niż zmiana listy leków w SOR. W projekcie słusznie rozróżniono kontynuację krótkiego leczenia od leczenia chorób przewlekłych. Zapis wątpliwy prawnie. Aby te zmiany mogły mieć miejsce, prawo do recept należałoby ustanowić w ustawie o zawodzie RM, a następnie dostosować Prawo farmaceutyczne, przepisy refundacyjne, e-receptę/P1 i zasady NFZ.
e-ZLA ZUS może obecnie upoważnić lekarza, lekarza dentystę, felczera lub starszego felczera. RM nie jest wymieniony w tych przepisach. Nie można tego wprowadzić ustawą o RM ani zmianą HIS (szpitalnym systemie informacyjnym) bez zmiany prawa ubezpieczeń społecznych. Konieczna zmiana przede wszystkim art. 54 i przepisów powiązanych ustawy zasiłkowej oraz systemu ZUS. Można rozważyć ograniczenie takich kompetencji np. do 3–5 dni i wyłącznie po świadczeniu w SOR.
Przymus bezpośredni w SOR W zakładzie leczniczym zasadniczo decyduje lekarz, a w razie braku możliwości uzyskania natychmiastowej decyzji – pielęgniarka. RM ma odrębną kompetencję jako kierujący MCR w sytuacji ZRM. Przyznanie RM analogicznej kompetencji w SOR jest możliwe, ale wymaga ustawy, nie wystarczy wewnętrzny protokół. Konieczna wydaje się nowelizacja art. 18 i 18a ustawy o ochronie zdrowia psychicznego oraz rozporządzenia o przymusie.
Kontrola osobista/przeszukanie pacjenta To ingerencja w konstytucyjnie chronioną prywatność i integralność człowieka. Nie można tworzyć takiej kompetencji przez SOP (standardową procedurę operacyjną) lub rozporządzenie bez wyraźnej podstawy ustawowej. Propozycja jest prawnie bardzo skomplikowana i problematyczna. To nie jest zwykłe odebranie pacjentowi niebezpiecznych przedmiotów w warunkach przewidzianych ustawą. Jeśli KIRM chce zachować tę propozycję, ustawa musiałaby precyzyjnie określić przesłanki, zakres, sposób kontroli, dokumentację, ochronę intymności, postępowanie z przedmiotami i środki kontroli decyzji.
RM jako kierownik specjalistycznego ZRM Obecnie zespół specjalistyczny musi obejmować lekarza systemu, a jego kierownikiem jest lekarz systemu. Nie wystarczy zmiana rozporządzenia do zmian kompetencyjnych RM. Konieczna byłaby nowelizacja art. 36 ustawy o PRM oraz przepisów powiązanych. Najprostszym rozwiązaniem byłoby stworzenie nowej kategorii zespołu, zamiast nazywania zespołu bez lekarza dotychczasowym ZRM „S”. W dużym uproszczeniu zbliżone rozwiązania w kategoryzacji ZRM z ratownikami medycznymi funkcjonują w Australii.
Ogólnokrajowe standardy SOR Art. 22 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej przewiduje, że Minister Zdrowia określa standardy organizacyjne w drodze rozporządzenia. Projekt proponuje prawne umocowanie standardów w drodze „obwieszczenia MZ”. To rozwiązanie jest prawnie niewłaściwe dla norm mających być powszechnie obowiązujące. Zdecydowanie błąd. Wiążące minimum organizacyjne SOR powinno być rozporządzeniem. Protokoły kliniczne mogą funkcjonować dodatkowo jako wytyczne/SOP.
Kurs kwalifikacyjny Program kursu kwalifikacyjnego opracowuje zespół ekspertów powołany przez dyrektora CMKP, a zatwierdza Minister Zdrowia. Sam pomysł 6-miesięcznego kursu z dużą częścią praktyczną jest dobry, ale projekt wymaga dostosowania do istniejącej ustawowej konstrukcji szkolenia. Projekt przewiduje 75% praktyki w SOR. CMKP/MZ powinny określić program i egzamin; SOR może być miejscem akredytowanego szkolenia praktycznego. Na jakiej podstawie KIRM miałoby samodzielnie nadawać uprawnienie?

Najpoważniejszy problem w projekcie: przetaczanie krwi

Tu projekt wymaga zdecydowanej korekty.

KIRM zakłada włączenie RM w całą procedurę transfuzyjną, w tym weryfikację biorcy, dokumentację i obserwację. W części legislacyjnej pojawia się propozycja dodania do załącznika nr 4 rozporządzenia RM świadczenia „przetaczanie krwi i jej składników po ukończeniu niezbędnego szkolenia w dziedzinie krwiolecznictwa”. Jednocześnie późniejszy katalog RM kwalifikowanego traktuje przetaczanie jako świadczenie wykonywane samodzielnie.

To tworzy dwa problemy.

Po pierwsze, mamy wewnętrzną sprzeczność projektu: raz transfuzja ma być wykonywana na zlecenie lekarza, a innym razem samodzielnie.

Po drugie – i ważniejsze – art. 21 ust. 1 ustawy o publicznej służbie krwi używa słowa „wyłącznie” i wymienia lekarza oraz pielęgniarkę/położną działającą na zlecenie lekarza. Rozporządzenie nie może poszerzyć tak zamkniętego katalogu ustawowego – jest to błąd.

Co więcej, art. 21 ust. 7 obecnie przewiduje szkolenie dotyczące przetoczeń dla pielęgniarek i położnych, a art. 21 ust. 8 konstruuje organizację krwiolecznictwa wokół zadań lekarzy i pielęgniarek – obecnie nie uwzględnia się tam ratownika medycznego.

Dlatego stwierdzenie projektu, że włączenie RM może być oparte na art. 21 ust. 8 i zasadniczo wymaga zmiany rozporządzenia, jest nieprawidłowe prawnie.

Najbezpieczniejszy model legislacyjny byłby następujący: lekarz nadal kwalifikuje pacjenta i zleca składnik krwi, natomiast przeszkolony i certyfikowany RM może samodzielnie wykonać wszystkie czynności wykonawcze transfuzji, analogicznie do pielęgniarki: identyfikacja, kontrola zgodności, podłączenie, obserwacja, dokumentacja i natychmiastowe postępowanie w reakcji poprzetoczeniowej. Dopiero po ocenie bezpieczeństwa takiego modelu można byłoby rozważać przejście do jeszcze szerszej samodzielności – stopniowo, a nie jak w dotychczas wprowadzonych zmianach – na hura i zobaczymy jak ratownicy medyczni dadzą radę. Jest to kontynuacja nieprawidłowego rozwoju kompetencji zawodowych z pominięciem praktyki.

Moim zdaniem nie ma uzasadnienia, aby od razu nadawać RM samodzielne prawo do podejmowania decyzji o wskazaniu do przetoczenia. To byłaby kompetencja jakościowo inna od technicznego wykonania transfuzji. Można pomyśleć o tej zmianie po wcześniejszej zmianie programu nauczania, czyli nie wcześniej niż 3 lata po wdrożeniu zmiany nauczania na studiach z zakresu ratownictwa medycznego.

Badania laboratoryjne: projekt jest dużo łatwiejszy do obrony i wdrożenia

Tutaj sytuacja prawna jest zasadniczo inna niż przy krwiolecznictwie i diagnostyce RTG.

Obecnie ratownik w podmiocie leczniczym może samodzielnie m.in. oceniać stan pacjenta, oznaczać parametry krytyczne oraz pobierać krew żylną i włośniczkową do badań diagnostycznych.

Nie widnieje jednak w obecnym katalogu ogólnego uprawnienia RM do samodzielnego decydowania: „zlecenie badania morfologii + CRP + troponiny + D-dimer + INR + kreatyniny itp.” Projekt właśnie takie uprawnienie chce stworzyć i proponuje bardzo obszerny katalog – od morfologii i biochemii po toksykologię, mikrobiologię i serologię grup krwi.

Jednak to rozwiązanie jest prawnie realne. Nie występuje tutaj tak oczywista ustawowa bariera jak art. 21 ustawy o publicznej służbie krwi czy art. 33c Prawa atomowego.

Można spróbować bronić stanowiska, że część takiego rozszerzenia mieściłaby się już w delegacji z art. 34 ustawy o zawodzie RM. Jednak projekt idzie znacznie dalej: tworzy nowe ustawowe stopnie samodzielności, prawo diagnozowania i prowadzenia pacjenta oraz szeroki zakres autonomicznych zleceń. Jest to bardzo wątpliwe.

Dlatego legislacyjnie znacznie bezpieczniejsze jest najpierw wpisanie podstawowej kompetencji do ustawy, np. prawa RM kwalifikowanego (o ile taki twór rzeczywiście ugruntuje się na płaszczyźnie zawodowej) do samodzielnego zlecania badań diagnostycznych niezbędnych w procesie diagnostyczno-terapeutycznym w SOR, a dopiero w rozporządzeniu określenie katalogu.

Warto również rozważyć zastąpienie w części laboratoryjnej termin „skierowanie” bardziej adekwatnym określeniem „zlecenie badania laboratoryjnego”, skoro chodzi o diagnostykę pacjenta już pozostającego w SOR.

RTG – tutaj zmiana ustawy i zakresu kształcenia w toku zdobywania zawodu jest bezwzględnie potrzebna

Projekt słusznie zauważa problem Prawa atomowego, ale nie rozwiązuje go wystarczająco precyzyjnie. Ponadto nie odnosi się do programu nauczania na studiach.

Art. 33c ust. 4 obowiązującego Prawa atomowego mówi obecnie, że skierowanie lub zlecenie badania z zastosowaniem promieniowania jonizującego wynika z uzasadnionego przekonania lekarza kierującego.

W załącznikach do projektu pojawia się rozwiązanie, w którym RM przygotowuje zlecenie, a lekarz zatwierdza je w HIS jednym kliknięciem, nawet bez wcześniejszego osobistego badania i oceny zasadności procedury dla konkretego pacjetna.

Jako rozwiązanie przejściowe może to być organizacyjnie użyteczne, ale trzeba uważać, aby nie stworzyć fikcji autoryzacji – która już często działa w niektórych SOR, co jest słusznie podważane przez samych radiologów, na skutek braku kompetencji tworzenia takich skierowań przez ratowników medycznych. Jeżeli ustawa nakłada na lekarza obowiązek uzasadnienia ekspozycji, lekarz musi rzeczywiście dokonać indywidualnej oceny. Sam automatyczny podpis pod decyzją systemu nie powinien służyć do przenoszenia odpowiedzialności. Jest to przedziwna konstrukcja prawna, która nie uwzględnia koniecznego najpierw zdobycia kompetencji w tym obszarze a potem wdrażanie ich w praktyce.

Jeżeli KIRM chce rzeczywiście samodzielnego RTG przez RM kwalifikowanego, trzeba zmienić Prawo atomowe i stworzyć obok „lekarza kierującego” kategorię uprawnionego przedstawiciela innego zawodu medycznego, z precyzyjnie ograniczonym katalogiem badań. Dobrym początkiem byłyby np. zdjęcia kończyn według Ottawa Ankle/Knee Rules, a nie od razu RTG czaszki, całego kręgosłupa, miednicy i jamy brzusznej – zbyt daleko idące zmiany.

Recepty, wypis i e-ZLA

Projekt proponuje rozwiązanie: RM kwalifikowany prowadzi stabilnego pacjenta (bez czerwonych flag, z izolowanym problemem klinicznym), natomiast wypis wymaga cyfrowej akceptacji lekarza – jednak sama akceptacja cyfrowa powinna wiązać się ze zbadaniem tego pacjenta przez lekarza i oceną postępowania zleconego i wykonanego przez RM. System miałby blokować zakończenie procesu bez jego podpisu. Ten model można by uznać za dosyć bezpieczny w porównaniu do natychmiastowego pełnego samodzielnego wypisu przez RM. Dałoby się w nim bardzo istotnie przyspieszyć opiekę w SOR nad tą grupą pacjentów bez przenoszenia całej odpowiedzialności za decyzję o zakończeniu leczenia. Wymagane jest szczegółowe doprecyzowanie kategorii takich pacjentów. Ponadto takie znaczne poszerzenie kompetencji ratowników medycznych w SOR powinno zostać skonsultowane najpierw ze środowiskiem w zakresie potencjalnej zmiany wynagrodzenia lub innej gratyfikacji.

Inna sytuacja dotyczy poziomu specjalistycznego, któremu projekt chce przyznać recepty i e-ZLA. Obecnie e-ZLA jest ustawowo zastrzeżone dla lekarza, lekarza dentysty, felczera i starszego felczera. Tu zmiana samej ustawy o zawodzie RM niczego nie zmieni w sposób prawidłowy – konieczna będzie także zmiana ustawy zasiłkowej i infrastruktury ZUS. Zagadnienie bardzo wątpliwe i wiążące się z przenoszenie kolejnych kompetencji i obowiązków z lekarzy na ratowników medycznych.

Recepta jest również czymś innym niż ordynacja leku w SOR. Ustawa refundacyjna definiuje osobę uprawnioną poprzez uprawnienia wynikające z ustawy regulującej dany zawód. Jeżeli więc RM specjalistyczny miałby otrzymać recepty, trzeba stworzyć ustawowe uprawnienie zawodowe, a następnie dostosować przepisy farmaceutyczne, refundacyjne i systemy P1. Ponadto uwaga jak w akapicie powyżej.

Przymus bezpośredni – częściowo zasadny, ale wymaga dużej ostrożności

Obecne przepisy pokazują pewną niesymetryczność: pielęgniarka w zakładzie leczniczym w określonej sytuacji może zdecydować o zastosowaniu przymusu, natomiast RM ma ustawową kompetencję w kontekście kierowania akcją MCR/ZRM, ale nie analogiczne generalne uprawnienie podczas pracy w SOR. Problem zdecydowanie należy rozwiązać.

Zrównanie w tym zakresie odpowiednio wyszkolonego RM pracującego w SOR z pielęgniarką jest możliwe do racjonalnego uzasadnienia – szczególnie w odniesieniu do ratowników medycznych posiadających doświadczenie (i takie kompetencje) w ZRM.

Bardzo problematyczny jest pomysł „kontroli osobistej/przeszukania”. Ustawa już pozwala odebrać osobie unieruchomionej lub izolowanej przedmioty mogące stanowić zagrożenie. Rozbudowywanie tego do ogólnego „przeszukania pacjenta” wymaga bardzo precyzyjnych gwarancji ustawowych i jest obszarem potencjalnego konfliktu z prawami pacjenta oraz ochroną prywatności.

Poziom kwalifikowany i specjalistyczny – kryteria w projekcie są niespójne

Projekt proponuje m.in. status RM kwalifikowanego po 5-letnim stażu w PRM, w tym co najmniej roku w SOR, i po kursie. Jednak w części dotyczącej samego kursu pojawia się wymóg co najmniej 5-letniego stażu pracy w SOR. To nie jest to samo o czym wspomniano wcześniej. W tym przypadku zapis może pokrzywdzić ratowników medycznych, którzy mają wiele lat doświadczenia w OIOM, ZRM, mieszanego, ale nie mają 5 lat doświadczenia na SOR. Należy się skupić na 5 latach doświadczenia klinicznego, w tym np. minimum 2 lata pracy w SOR, zamiast wymagania 5 lat wyłącznie w SOR. Pozwoliłoby to korzystać z doświadczenia bardzo dobrych ratowników z ZRM, anestezjologii, intensywnej terapii czy innych obszarów medycyny stanów nagłych.

Poziom specjalistyczny RM i kwalifikacje w tym zakresie wyglądają raczej jak tworzenie nowego zawodu niż poszerzanie uprawnień ratownika medycznego. Ten zakres wymaga najpierw szerokich konsultacji w środowisku RM.

Kształcenie, które powinno poprzedzić nowe uprawnienia

Tutaj projekt wymaga rozbudowy. Minimalny model wdrożenia powinien obejmować zarówno zmiany w zakresie programu nauczania zawodu podczas studiów RM ale również:

  1. Poziom kwalifikowany – ogólnokrajowy kurs CMKP z diagnostyki różnicowej i czerwonych flag, interpretacji badań laboratoryjnych, farmakoterapii SOR, podstaw radiologii i ochrony radiologicznej, POCUS, dokumentacji, prawa medycznego, decyzji o przekazaniu/wypisie oraz praktykę kliniczną w akredytowanym SOR. Zakończenie powinno obejmować egzamin teoretyczny i praktyczny.

  2. Krwiolecznictwo (dotyczy tylko wykonywania zlecenia lekarza) – osobny certyfikowany kurs RCKiK/WCKiK/Centrum MSWiA, z egzaminem praktycznym, reakcjami poprzetoczeniowymi, identyfikacją biorcy, zasadami masywnej transfuzji.

  3. Recertyfikacja – dla procedur rzadkich i wysokiego ryzyka co 2–3 lata, w tym symulacja wysokiej wierności. Pomysł projektu dotyczący cyklicznych treningów jest w tym zakresie dobry.

Obecna konstrukcja kursu kwalifikacyjnego jest ustawowa: program przygotowuje zespół ekspertów CMKP i zatwierdza Minister Zdrowia. Dlaczego miałby być utworzony konkurencyjny system KIRM? KIRM może być partnerem eksperckim dla CMKP, a akredytowane SOR-y mogłyby służyć jako miejsca praktyki.

Ważne błędy i wątpliwości prawne w dokumencie

W końcowym „Wykazie aktów prawnych wymagających nowelizacji” projekt wymienia m.in. rozporządzenie kompetencyjne RM, rozporządzenie SOR, ustawę o działalności leczniczej, ustawę płacową, dokumentację, ochronę zdrowia psychicznego, krwiolecznictwo i Prawo atomowe. Jest to lista jest niepełna. Brakuje na niej szczególnie:

ustawy o publicznej służbie krwi – mimo że jest absolutnie konieczna dla transfuzji;

ustawy o PRM – mimo że projekt sam proponuje zmianę zespołów specjalistycznych;

ustawy zasiłkowej – dla e-ZLA; przepisów farmaceutycznych i refundacyjnych – dla recept;

przepisów systemu informacji w ochronie zdrowia – dla nowych uprawnień P1/HIS;

oraz w zależności od ostatecznego modelu aktów dotyczących finansowania świadczeń NFZ.

Jest też kilka konkretnych problemów redakcyjno-legislacyjnych:

Numer uchwały jest niespójny. Metryka wskazuje uchwałę 264/KR/2026, natomiast w historii dokumentu pojawia się informacja o akceptacji uchwałą 246/KR/2026. To trzeba bezwzględnie wyjaśnić.

Projekt podaje jako podstawę m.in. „art. 34 oraz art. 11 ust. 11” ustawy o RM. Tymczasem obecne rozporządzenie kompetencyjne wydane jest na podstawie art. 34. Delegację trzeba przepisać po ostatecznej zmianie ustawy, a nie mechanicznie dołączać dodatkowe artykuły.

W projekcie występuje też błędne odwołanie typu „Dz.U. z 2025 r. poz. 2187” dla ustawy o zawodzie RM. Obecnie ustawa funkcjonuje pod tekstem jednolitym Dz.U. z 2025 r. poz. 339, zmienionym m.in. poz. 637. Poz. 2187 dotyczył wcześniejszego tekstu jednolitego z 2023 r. Więc o co tu chodzi? Przed dalszym konsultowaniem należy te błędy usunąć.

Projekt używa pojęcia „depersonalizacja dokumentacji medycznej”. Dokumentacja nie może zostać „odpersonalizowana” w sensie braku odpowiedzialnego autora. Każdy zapis i decyzja musi mieć jakiegoś autora. Musi być możliwe jednoznaczne ustalenie, kto zlecił, kto wykonał i kto zatwierdził daną czynność. Jeśli te pomysły przeszłyby dalej, można zaproponować „wieloprofesjonalną kartę zleceń” zamiast „karty zleceń lekarskich”.

Nieprawidłowe jest również założenie, że zgodność z ogólnokrajowym algorytmem daje pracownikowi „pełną ochronę prawną”. Jest to wprowadzanie w błąd. Standard może istotnie ograniczyć ryzyko i być ważnym dowodem należytej staranności, ale nie wyłącza indywidualnej odpowiedzialności ani nie daje pełnej ochrony prawnej. Ratownik nadal ma ustawowy obowiązek działania zgodnie z aktualną wiedzą, etyką i należytą starannością.

Jak powinien wyglądać właściwy pakiet legislacyjny

Nie wystarczy jedna nowelizacja rozporządzenia RM. Potrzebny byłby równoległy pakiet ustawowy obejmujący co najmniej ustawę o zawodzie RM, ustawę o publicznej służbie krwi, Prawo atomowe, ustawę o PRM, ustawę o ochronie zdrowia psychicznego, ustawę zasiłkową, a przy receptach również regulacje farmaceutyczne, refundacyjne i e-zdrowia. Dopiero drugi poziom powinien obejmować rozporządzenia: katalog czynności RM, organizację SOR, krwiolecznictwo, dokumentację medyczną, przymus bezpośredni, ekspozycje radiologiczne, kształcenie oraz odpowiednie regulacje systemów e-zdrowia.

Następnie potrzebny byłby okres wdrożeniowy, a nie proponowane w części projektów 14 dni. A gdzie zmiana programu edukacji podczas studiów – sam kurs kwalifikacyjny czy szkolenie specjalistyczne to za mało. Dla tak dużej reformy realne byłoby raczej 36 miesięcy od wprowadzenia zmian w programach nauczania.

Dla tak dużych zmian należy wprowadzić pilotaż i rozdzielić zmiany na kolejne etapy po wcześniejszej ocenie wyników pilotażu. Do prawidłowej oceny pilotażu niezbędne jest przeprowadzenie oceny wyników w tym dogłębnej analizy zebranych danych. Konieczny jest pomiar nie tylko skrócenia czasu pobytu, ale również ocena błędnych rozpoznań, powrotów do SOR w czasie do 72 h, zdarzeń lekowych i poprzetoczeniowych, liczby niezasadnych badań RTG, eskalacje do lekarza i bezpieczeństwo wypisów. Pilotaż taki wymaga profesjonalnego badania oraz analizy efektów z użyciem odpowiednich narzędzi statystycznej analizy danych.

Konkluzja

Jako pierwszy punkt w konkluzji pojawia się pytanie dlaczego na raz KIRM chce wprowadzić tyle zmian?

Dokument wymaga gruntownej korekty prawnej przed dalszym procedowaniem oraz szerokich konsultcji w środowisku.

W dokumencie powinny być zaproponowane najpierw zmiany pilotażowe.

Równie istotne jest oddzielenie w całym 191-stronicowym dokumencie „stanu prawnego obecnie” od „stanu prawnego po wejściu reformy w życie”. W obecnej wersji protokoły miejscami stany te są pomieszane, co stwarza ryzyko, że ktoś potraktuje proponowany standard jako już istniejącą podstawę do działania.

Sam standard KIRM, procedura szpitala czy SOR ani uprawnienie w HIS nie mogą rozszerzyć ustawowych kompetencji zawodowych ratowników meycznych.