Autor: Marcin Skrok

Doskonalenie zawodowe ratowników medycznych w 2026 roku — punkty, kursy online i dokumentacja. Pytania i odpowiedzi

Marcin Skrok

Stan prawny sprawdzony na 10 listopada 2026 r.

Ile punktów edukacyjnych musi zdobyć ratownik medyczny? Czy seminarium internetowe jest uznawaną formą doskonalenia? Czy każdy kurs online daje 10 punktów? Kto obecnie wydaje kartę ustawicznego rozwoju zawodowego i potwierdza zakończenie okresu edukacyjnego?

Poniżej przedstawiamy zaktualizowany poradnik oparty na obowiązujących przepisach. Zastępuje on informacje odnoszące się do dawnych zasad doskonalenia zawodowego, w szczególności limitu 20 punktów z kursów internetowych oraz wcześniejszych ograniczeń dotyczących seminariów online.

1. Jakie przepisy regulują doskonalenie zawodowe ratowników medycznych?

Podstawowymi aktami prawnymi są:

  • ustawa z dnia 1 grudnia 2022 r. o zawodzie ratownika medycznego oraz samorządzie ratowników medycznych — aktualny tekst jednolity: Dz.U. z 2026 r. poz. 1422;

  • rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2023 r. w sprawie ustawicznego rozwoju zawodowego ratowników medycznych — Dz.U. z 2023 r. poz. 1800.

Ustawa określa obowiązek rozwoju zawodowego, okresy edukacyjne i zasady dokumentowania. Rozporządzenie wskazuje konkretne formy aktywności, punktację, limity oraz wymagane dokumenty.

Rozporządzenie z 2019 roku nie stanowi już podstawy rozliczania nowych aktywności. Utraciło moc 22 czerwca 2023 r. Obecne rozporządzenie weszło w życie 7 września 2023 r. eli.gov.pl

2. Czy doskonalenie zawodowe jest obowiązkowe?

Tak. Zgodnie z art. 74 ustawy ratownik medyczny ma zarówno prawo, jak i obowiązek aktualizowania wiedzy oraz umiejętności zawodowych.

Nie jest to wyłącznie wymóg pracodawcy ani dobrowolna forma podnoszenia kwalifikacji. Obowiązek wynika bezpośrednio z ustawy. Art. 93 wskazuje dwie formy doskonalenia zawodowego: udział w kursie doskonalącym oraz samokształcenie.

Samokształcenie w rozumieniu przepisów nie oznacza jedynie samodzielnego czytania materiałów. Obejmuje określone prawem aktywności, m.in. seminaria, konferencje, warsztaty, kursy internetowe i publikacje. eli.gov.pl

3. Ile trwa okres edukacyjny i kiedy się rozpoczyna?

Ustawiczny rozwój zawodowy rozlicza się w pięcioletnich okresach edukacyjnych.

Zgodnie z art. 81 ustawy okres edukacyjny rozpoczyna się 1 stycznia roku następującego po roku, w którym ratownik medyczny uzyskał uprawnienia do wykonywania zawodu.

Przykład: jeśli uprawnienia zostały uzyskane w 2026 roku, pierwszy okres edukacyjny rozpoczyna się 1 stycznia 2027 r. i kończy 31 grudnia 2031 r.

Nie należy liczyć początku okresu od daty pierwszego zatrudnienia, zakupu kursu ani otrzymania karty. W przypadku wątpliwości dotyczących własnej sytuacji — zwłaszcza dawniej uzyskanych uprawnień lub dokumentów zagranicznych — warto potwierdzić daty w Krajowej Izbie Ratowników Medycznych. eli.gov.pl

4. Ile punktów edukacyjnych trzeba uzyskać?

W jednym okresie edukacyjnym należy uzyskać co najmniej 200 punktów edukacyjnych, w tym 120 punktów za kurs doskonalący zakończony egzaminem.

W praktyce podstawowy plan obejmuje:

  • kurs doskonalący dla ratowników medycznych — 120 punktów;

  • pozostałe dopuszczone aktywności — co najmniej 80 punktów.

Nie wystarczy zebrać dowolnych 200 punktów, pomijając wymagany kurs doskonalący. Zwykły kurs internetowy, nawet rozbudowany, nie jest tym samym co KDRM. eli.gov.pl

5. Jak punktowane są najczęściej wybierane formy doskonalenia?

Poniższa tabela przedstawia wybrane formy z załącznika nr 1 do rozporządzenia.

Forma Punktacja Limit
Kurs doskonalący zakończony egzaminem 120 punktów Wymagany element rozliczenia
Seminarium 1 punkt za godzinę dydaktyczną Maks. 8 punktów za seminarium i 40 w okresie
Kongres, zjazd, konferencja lub sympozjum naukowe 5 punktów za dzień Maks. 20 za wydarzenie i 60 w okresie
Warsztat szkoleniowy 1 punkt za godzinę dydaktyczną Maks. 8 punktów za warsztat; w tej pozycji nie określono odrębnego limitu na okres
Szkolenie prowadzone lub zlecone przez wskazany w przepisach podmiot zatrudniający albo wojewodę 1 punkt za godzinę dydaktyczną Maks. 30 punktów w okresie
Kurs internetowy z ograniczonym dostępem, zakończony testem 1 punkt za godzinę dydaktyczną Maks. 10 punktów za kurs i 30 w okresie

Godzina dydaktyczna trwa 45 minut. Punktacja nie zastępuje pozostałych wymagań: znaczenie mają również program, minimalny czas trwania, sposób organizacji i dokumentowanie uczestnictwa. eli.gov.pl

6. Czy każdy kurs internetowy daje 10 punktów?

Nie. Obowiązujące przepisy przewidują 1 punkt za każdą godzinę dydaktyczną, ale nie więcej niż 10 punktów za cały kurs.

Kurs musi:

  • trwać co najmniej 4 godziny dydaktyczne;

  • być realizowany przez internet z ograniczonym dostępem;

  • kończyć się testem;

  • zostać potwierdzony zaświadczeniem organizatora.

Przykładowo:

  • kurs obejmujący 4 godziny dydaktyczne — 4 punkty;

  • kurs obejmujący 6 godzin dydaktycznych — 6 punktów;

  • kurs obejmujący 10 godzin dydaktycznych — 10 punktów;

  • kurs obejmujący 12 godzin dydaktycznych — nadal maksymalnie 10 punktów.

Dlatego występujące w starszych poradnikach stwierdzenie, że kurs internetowy za 5 punktów nie może zostać uznany, nie odpowiada obecnym zasadom. Taki kurs może być prawidłowo punktowany, jeżeli spełnia wymagania rozporządzenia. eli.gov.pl

7. Ile punktów można zdobyć z kursów internetowych?

Łącznie maksymalnie 30 punktów w jednym okresie edukacyjnym.

Limit dotyczy sumy punktów z tej formy kształcenia, niezależnie od liczby organizatorów. Zakup kursów w kilku firmach nie zwiększa limitu.

Można więc uzyskać np. 30 punktów z trzech kursów po 10 punktów albo z większej liczby krótszych kursów. Kolejne szkolenia mogą nadal rozwijać wiedzę, ale nie zwiększą liczby punktów zaliczanych z tej kategorii ponad ustawowy limit. eli.gov.pl

8. Czy seminaria online są dopuszczalne?

Tak. § 6 ust. 4 rozporządzenia wyraźnie dopuszcza seminarium realizowane na odległość z ograniczonym dostępem, jeżeli jego program przewiduje taką możliwość.

Seminarium musi jednak spełniać określone warunki:

  • program opracowuje organizator;

  • program zatwierdza właściwy dla siedziby organizatora konsultant wojewódzki w dziedzinie medycyny ratunkowej;

  • seminarium trwa co najmniej 5 godzin dydaktycznych;

  • organizator pisemnie powiadamia Krajową Radę o jego organizacji nie później niż 14 dni przed rozpoczęciem;

  • uczestnictwo jest odpowiednio dokumentowane.

Sama nazwa „webinar” nie przesądza o przyznaniu punktów. Istotne jest, czy wydarzenie spełnia wymagania konkretnej formy ustawicznego rozwoju zawodowego. eli.gov.pl

9. Czy seminaria online wliczają się do limitu 30 punktów za kursy internetowe?

Nie — jeżeli rzeczywiście są seminariami spełniającymi wymagania rozporządzenia.

Kurs internetowy i seminarium to odrębne formy, nawet jeśli obie odbywają się przez internet:

  • kursy internetowe: maksymalnie 30 punktów w okresie;

  • seminaria: maksymalnie 40 punktów w okresie.

Nie można jednak dowolnie zmienić nazwy kursu na „seminarium”, aby ominąć limit. Muszą być spełnione wymagania właściwe dla seminarium, w tym zatwierdzenie programu. eli.gov.pl

10. Czy można uzyskać 80 punktów przez internet?

Tak — możliwe jest połączenie różnych dopuszczonych form realizowanych na odległość. Nie oznacza to jednak możliwości uzyskania 80 punktów z samych kursów internetowych.

Przykładowy plan:

Aktywność Punkty
Trzy kursy internetowe po 10 punktów 30
Osiem seminariów po 5 punktów 40
Udział w dwudniowej konferencji naukowej spełniającej wymagania 10
Razem 80

To przykład obliczenia, a nie gwarancja uznania dowolnego pakietu handlowego. Każda aktywność musi spełniać wymagania prawne, odbyć się w odpowiednim okresie i zostać udokumentowana. Tryb zdalny musi być odpowiedni do zakresu i specyfiki danej formy. Taki pakiet zgodny z przepisami możesz zakupić tutaj.

Taki zestaw nie zastępuje wymaganego KDRM. eli.gov.pl

11. Czy za publikacje nadal przysługują punkty?

Tak, ale punktacja zależy od rodzaju publikacji i rzeczywistego udziału autora.

Opublikowanie jako autor albo współautor Punkty
Książka naukowa 50
Książka popularnonaukowa 20
Artykuł naukowy 10
Rozdział w książce naukowej lub popularnonaukowej 5
Artykuł popularnonaukowy 5
Program multimedialny 5

Autorstwo rozdziału nie jest automatycznie współautorstwem całej książki. Za rozdział rozporządzenie przewiduje 5 punktów, nie 20.

Samo wniesienie opłaty, przesłanie tekstu albo przyjęcie go do publikacji nie jest równoznaczne z opublikowaniem. Należy posiadać dokumentację wskazaną w załączniku nr 1 — odpowiednią notkę bibliograficzną oraz oznaczenia ISBN lub ISSN wymagane dla danej pozycji. Sam numer ISBN nie rozstrzyga jeszcze, jaki był charakter publikacji i wkład uczestnika. eli.gov.pl

12. Czy punkty z wcześniejszych lat tracą ważność po zmianie przepisów?

Nie automatycznie.

Art. 221 ustawy przewiduje, że ratownicy, którzy rozpoczęli okres edukacyjny przed wejściem w życie ustawy, kontynuują go na nowych zasadach z zachowaniem dotychczasowych punktów. Wydane wcześniej karty zachowują ważność przez okres, na jaki zostały wydane.

Rozporządzenie zawiera również przepis dotyczący form rozpoczętych od 22 czerwca 2023 r. do jego wejścia w życie.

Nie należy jednak samodzielnie podwyższać punktacji dawnych szkoleń według obecnych zasad. Przy rozliczaniu aktywności historycznej trzeba uwzględnić termin jej realizacji, dokumenty i przepisy przejściowe. eli.gov.pl

13. Kto wydaje kartę i zatwierdza zakończenie okresu?

Kartę ustawicznego rozwoju zawodowego wydaje Krajowa Rada Ratowników Medycznych, na wniosek ratownika.

Po zakończeniu okresu edukacyjnego ratownik przekazuje Krajowej Radzie:

  • kartę ustawicznego rozwoju zawodowego;

  • dokumenty potwierdzające poszczególne aktywności.

Termin wynosi nie więcej niż 30 dni od zakończenia okresu edukacyjnego. Ratownik przedstawia również podmiotowi, u którego wykonuje zawód, dokumenty poświadczające realizację obowiązku.

Ministerstwo Zdrowia informuje, że KIRM rozpoczęła wykonywanie zadań dotyczących wydawania kart i potwierdzania obowiązku od 11 stycznia 2026 r. W przypadku zaległych rozliczeń wcześniejszych okresów należy dodatkowo sprawdzić właściwe przepisy przejściowe. eli.gov.pl

14. Czy wszystkie wpisy w karcie musi podpisać organizator?

Nie. Zasady zależą od rodzaju aktywności.

Zgodnie z § 13 rozporządzenia:

  • organizator potwierdza określone formy w części II A karty i wydaje zaświadczenie;

  • inne formy ratownik potwierdza samodzielnie w części II B, na podstawie wymaganych dokumentów.

Do drugiej grupy należą m.in. seminaria i kursy internetowe. Oznacza to, że ratownik dokonuje wpisu na podstawie zaświadczenia organizatora. Samodzielny wpis nie zastępuje zaświadczenia i nie pozwala dowolnie ustalić liczby punktów.

Kartę warto uzupełniać na bieżąco, po zakończeniu każdej aktywności. eli.gov.pl

15. Czy niewykorzystane punkty przechodzą na następny okres?

Nie. Nadwyżka punktów uzyskana w danym okresie edukacyjnym nie jest zaliczana na poczet następnego okresu.

Jeśli ratownik uzyska 230 punktów, nie rozpoczyna kolejnego okresu z zapasem 30 punktów. Warto więc planować naukę systematycznie i zwracać uwagę zarówno na łączną punktację, jak i limity poszczególnych form. eli.gov.pl

16. Czy 30 dni po zakończeniu okresu to dodatkowy czas na zdobycie punktów?

Nie. To termin na przekazanie dokumentacji, a nie dodatkowy miesiąc na odbywanie szkoleń zaliczanych do zakończonego okresu.

Zakup kursu przed końcem roku nie jest jeszcze jego ukończeniem. Przy planowaniu szkolenia należy uwzględnić czas na realizację programu, zaliczenie testu lub egzaminu i uzyskanie dokumentu potwierdzającego zakończenie.

Nie należy też oczekiwać wystawienia zaświadczenia z datą wcześniejszą niż faktyczne ukończenie szkolenia. eli.gov.pl

17. Czy można przedłużyć okres edukacyjny z powodu choroby lub innych trudności?

Według aktualnego stanowiska KIRM obowiązujące przepisy nie przewidują możliwości przedłużenia okresu edukacyjnego z powodu stanu zdrowia ani innych okoliczności. Izba wskazuje, że nie ma podstawy prawnej do pozytywnego rozpatrzenia takiego wniosku.

Nie należy zatem planować szkoleń w przekonaniu, że termin zostanie automatycznie przesunięty. W razie problemów warto odpowiednio wcześnie skontaktować się z KIRM, aby wyjaśnić swoją sytuację i sposób dalszego postępowania. kirm.org.pl

18. Co grozi za niedopełnienie obowiązku?

Obowiązku nie można traktować jako niewiążącego. Art. 151 ustawy przewiduje odpowiedzialność zawodową za naruszenie przepisów związanych z wykonywaniem zawodu ratownika medycznego.

Jednocześnie nie należy utożsamiać każdego braku punktów z automatyczną utratą prawa wykonywania zawodu następnego dnia po zakończeniu okresu. Ocena konsekwencji wymaga uwzględnienia konkretnej sytuacji, właściwych przepisów i ewentualnego postępowania.

W przypadku niezaliczonego okresu należy skontaktować się z KIRM, uporządkować dokumentację, a w razie sporu skorzystać z indywidualnej pomocy prawnej. Nie należy opierać decyzji zawodowych na dawnych komentarzach internetowych. eli.gov.pl

19. Czy ratownikowi przysługuje urlop szkoleniowy?

Art. 78 ustawy przewiduje, na wniosek ratownika medycznego realizującego ustawiczny rozwój zawodowy, do 6 dni roboczych płatnego urlopu szkoleniowego rocznie.

Termin należy każdorazowo uzgodnić z pracodawcą, a po udziale w szkoleniu niezwłocznie przedstawić dokument potwierdzający uczestnictwo.

Nie oznacza to automatycznego prawa do płatnych dni wolnych w ramach każdej umowy cywilnoprawnej. W przypadku kontraktu zasady nieobecności i rozliczeń trzeba sprawdzić w umowie. Dla określonych grup służb ustawa przewiduje odrębne regulacje. eli.gov.pl

20. Czy pracodawca musi zapłacić za szkolenie?

Nie ma ogólnej zasady, że każdy kurs musi zostać sfinansowany przez pracodawcę.

Art. 75 ustawy wskazuje, że koszty może ponosić ratownik medyczny, podmiot, u którego wykonuje zawód, albo jednostka prowadząca szkolenie. Jednocześnie podmiot, u którego ratownik wykonuje zawód, ma obowiązek ułatwiać aktualizowanie wiedzy i umiejętności przez udział w doskonaleniu.

Przed zapisaniem się na szkolenie warto uzgodnić zasady finansowania, zwrotu kosztów i nieobecności. eli.gov.pl

21. Jak sprawdzić szkolenie przed zakupem?

Przed zapisaniem się na kurs, seminarium lub konferencję warto ustalić:

  1. Jaka jest formalna forma szkolenia? Kurs internetowy, seminarium, warsztat i konferencja mają różne zasady.

  2. Ile wynosi czas trwania? Należy odróżnić godziny dydaktyczne od zegarowych.

  3. Z czego wynika punktacja? Organizator powinien wskazać właściwą pozycję załącznika nr 1.

  4. Czy wymagane jest zatwierdzenie programu? Dotyczy to m.in. seminariów i warsztatów.

  5. Jak potwierdzane jest uczestnictwo i zaliczenie?

  6. Jaki dokument otrzyma uczestnik?

  7. Czy ukończenie nastąpi przed końcem własnego okresu edukacyjnego?

  8. Czy limit punktów z danej formy nie został już wykorzystany?

Określenia „certyfikowany”, „akredytowany” czy „webinar z punktami” nie zastępują sprawdzenia podstawy prawnej. Podobnie wspólne szkolenie dla kilku zawodów nie oznacza automatycznie jednakowej punktacji dla wszystkich uczestników.

Podsumowanie

Najważniejsze zasady to:

  • co najmniej 200 punktów w pięcioletnim okresie;

  • w tej puli 120 punktów za KDRM zakończony egzaminem;

  • maksymalnie 30 punktów z kursów internetowych;

  • maksymalnie 40 punktów z seminariów;

  • dopuszczalność seminariów online po spełnieniu wymagań;

  • różna punktacja za książkę, rozdział i artykuł;

  • dokumentowanie aktywności w karcie i przekazanie dokumentacji Krajowej Radzie w terminie do 30 dni po zakończeniu okresu.

Najbezpieczniej rozłożyć naukę na cały okres, kontrolować limity i gromadzić dokumenty na bieżąco. Celem doskonalenia pozostaje aktualizacja wiedzy i umiejętności potrzebnych do bezpiecznego wykonywania zawodu — punkty są sposobem dokumentowania tego procesu.

Aktualne propozycje szkoleń można sprawdzić w katalogu kursów oraz harmonogramie wydarzeń. Przed zakupem warto porównać wybraną formę z własną kartą i wykorzystanymi limitami.

Podstawy prawne i źródła

  1. Ustawa z dnia 1 grudnia 2022 r. o zawodzie ratownika medycznego oraz samorządzie ratowników medycznych — tekst jednolity, Dz.U. z 2026 r. poz. 1422, w szczególności art. 74–83, art. 93, art. 151 oraz przepisy przejściowe.

  2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2023 r. — Dz.U. z 2023 r. poz. 1800, w szczególności § 2–8, § 12–16 oraz załączniki nr 1 i 4.

  3. Ministerstwo Zdrowia — ustawiczny rozwój zawodowy ratowników medycznych.

  4. Krajowa Izba Ratowników Medycznych — ustawiczny rozwój zawodowy.

Artykuł ma charakter informacyjny i nie zastępuje indywidualnej porady prawnej ani oceny dokumentacji przez właściwy organ. Przy rozliczaniu dawnych okresów edukacyjnych konieczne może być zastosowanie przepisów przejściowych.

Czy wysoki wynik QCPR naprawdę oznacza prawidłową resuscytację?

Marcin Skrok

Jeśli poszukujesz interaktywnego kursu o pierwszej pomocy, przejdź tutaj.

Nowoczesne fantomy szkoleniowe coraz częściej nie tylko mierzą głębokość i częstość uciskania klatki piersiowej, ale również wyświetlają jeden zbiorczy wynik jakości RKO – np. QCPR score. Dla uczestnika szkolenia jest to bardzo atrakcyjne rozwiązanie. Po zakończeniu ćwiczenia otrzymuje prostą informację: 82%, 91%, 97%…

Im wyższy wynik, tym lepsza resuscytacja? Najnowsze badanie opublikowane w Journal of Medical Systems pokazuje, że sprawa może być bardziej skomplikowana. Autorzy pracy: Metličar Š., Lauridsen K.G., Štiglic G., Fijačko N.

„Association of Chest Compression Depth, Rate, and Spring Resistance with ‘Quality CardioPulmonary Resuscitation’ (QCPR) Scores in a Manikin Model”

sprawdzili, jak na końcowy wynik QCPR wpływają głębokość uciskania, częstość ucisków oraz opór klatki piersiowej fantomu. Publikacja ukazała się 5 października 2026 r. w Journal of Medical Systems, tom 50, artykuł 142. DOI: 10.1007/s10916-026-02469-z.

Dlaczego to badanie jest ważne?

Systemy informacji zwrotnej podczas RKO mają ogromną wartość edukacyjną. Pozwalają uczestnikowi natychmiast zobaczyć, czy:

  • uciska odpowiednio głęboko,

  • zachowuje prawidłową częstość,

  • pozwala na pełną relaksację klatki piersiowej,

  • utrzymuje właściwe położenie rąk,

  • ogranicza przerwy w uciskaniu.

Badania szkoleniowe pokazywały już wcześniej, że zastosowanie systemów feedback może poprawiać wykonanie RKO. W jednym z badań QCPR Classroom zwiększał m.in. odsetek ucisków wykonywanych na odpowiednią głębokość oraz poprawiał pełną relaksację klatki piersiowej.

Problem zaczyna się jednak wtedy, kiedy kilka różnych parametrów zostaje połączonych w jeden końcowy procentowy wynik.

Powstaje pytanie:

czy 90% QCPR oznacza, że 90% resuscytacji wykonano zgodnie z wytycznymi?

Badanie Metličara i wsp. wskazuje, że niekoniecznie.

Co właściwie ocenia QCPR?

QCPR – Quality Cardiopulmonary Resuscitation – jest systemem informacji zwrotnej stosowanym w fantomach szkoleniowych. Urządzenie mierzy określone cechy wykonywanych ucisków i na ich podstawie generuje zbiorczą ocenę. Taki wynik ma istotne zalety edukacyjne:

jest prosty, natychmiastowy i łatwy do porównania.

Instruktor może np. powiedzieć:

pierwszy scenariusz – 68%, drugi – 82%, trzeci – 94%.

Uczestnik widzi postęp. Problem polega na tym, że wynik końcowy jest rezultatem algorytmu punktowego, a nie bezpośrednim odpowiednikiem jednego fizjologicznego parametru. Autorzy postanowili więc sprawdzić, jak poszczególne kombinacje parametrów wpływają na uzyskiwany wynik punktowy.

Jak przeprowadzono badanie?

Badanie miało charakter symulacyjny. Nie analizowano rzeczywistych pacjentów z zatrzymaniem krążenia, lecz wykorzystano model fantomowy.

Autorzy systematycznie zmieniali:

  • głębokość uciskania klatki piersiowej,

  • częstość ucisków,

  • opór sprężyny odpowiadający różnej sztywności klatki piersiowej.

Następnie oceniali, jaki wynik QCPR generowany jest dla różnych kombinacji tych parametrów. To ważne, ponieważ w rzeczywistej resuscytacji ratownik nie uciska każdej klatki piersiowej w identycznych warunkach.

Pacjenci różnią się:

  • budową ciała,

  • wiekiem,

  • podatnością klatki piersiowej,

  • masą ciała,

  • sztywnością struktur klatki piersiowej.

W praktyce oznacza to, że wykonanie ucisku na głębokość 5–6 cm może wymagać zupełnie innej siły u dwóch różnych pacjentów.

Najważniejszy wynik: wysoki score nie zawsze oznacza zgodność z wytycznymi

To najważniejszy wniosek publikacji. Autorzy wykazali, że niektóre kombinacje częstości, głębokości i oporu klatki piersiowej mogą prowadzić do stosunkowo wysokiego wyniku QCPR mimo tego, że wykonywane uciski wychodzą poza zakres uznawany za prawidłowy.

Oznacza to, że: wysoki QCPR score ≠ automatycznie idealna RKO.

Algorytm końcowego wyniku może częściowo kompensować jeden parametr innym. Przykładowo uczestnik może uzyskać bardzo dobry wynik w jednym elemencie, podczas gdy inny parametr będzie mniej prawidłowy, a końcowy wynik nadal pozostanie relatywnie wysoki. Dlatego interpretowanie wyłącznie jednej wartości procentowej może być mylące.

Dlaczego jest to problem edukacyjny?

Wyobraźmy sobie uczestnika kursu, który kończy ćwiczenie z wynikiem: 94% QCPR.

Naturalna reakcja brzmi: „Resuscytacja wykonana bardzo dobrze.”

Ale jeżeli spojrzymy głębiej, może się okazać, że:

  • częstość wynosiła np. ponad zakres docelowy,

  • część ucisków była zbyt płytka albo zbyt głęboka,

  • relaksacja klatki nie zawsze była pełna,

  • albo wynik końcowy został „uratowany” przez bardzo dobre wykonanie innych elementów.

W takim przypadku końcowe 94% może stworzyć fałszywe poczucie perfekcyjnego wykonania RKO. Z punktu widzenia szkolenia jest to bardzo istotne. Celem nie jest bowiem uzyskanie wysokiego numeru na ekranie. Celem jest nauczenie zachowania, które będzie najbardziej prawdopodobne do prawidłowego wykonania podczas rzeczywistego zatrzymania krążenia.

Dlaczego nie należy oceniać uczestnika wyłącznie jednym wynikiem?

Najbardziej praktyczny wniosek badania brzmi:

instruktor powinien analizować poszczególne składowe RKO oddzielnie.

Zamiast:

QCPR = 92% – zaliczone.

znacznie bardziej wartościowe jest:

głębokość – prawidłowa w 78% ucisków,
częstość – prawidłowa w 94%,
pełna relaksacja – 87%,
przerwy – minimalne,
położenie dłoni – prawidłowe.

Taka informacja wskazuje uczestnikowi dokładnie, co wymaga poprawy. Daje też instruktorowi możliwość oceny, czy błąd jest klinicznie istotny.

Jakie parametry RKO powinny być oceniane osobno?

W szkoleniu warto analizować co najmniej kilka elementów.

1. Głębokość uciskania

U dorosłych standardowym celem pozostaje uzyskanie odpowiedniej głębokości ucisku klatki piersiowej, przy jednoczesnym unikaniu nadmiernie głębokich uciśnięć. Nie wystarczy więc średnia głębokość. Uczestnik może mieć średnią prawidłową, ale wykonywać naprzemiennie:

bardzo płytkie + bardzo głębokie uciski.

Średnia może wyglądać dobrze, podczas gdy jakość pojedynczych ucisków będzie słaba.

2. Częstość uciskania

Również częstość należy analizować jako osobny parametr. Aktualne standardy szkoleniowe dla dorosłych nadal koncentrują się na zakresie około:

100–120 ucisków/min.

Zbyt wolne uciskanie ogranicza liczbę generowanych perfuzji. Zbyt szybkie może pogarszać głębokość i pełną relaksację klatki piersiowej. Dlatego końcowa punktacja nie powinna ukrywać odchylenia częstości od zakresu docelowego.

3. Pełna relaksacja klatki piersiowej

Po każdym ucisku klatka piersiowa powinna mieć możliwość pełnego powrotu. Pozostawienie części nacisku pomiędzy uciskami może ograniczać powrót żylny. Warto więc analizować ten parametr niezależnie od głębokości i częstości. Badania z wykorzystaniem systemów informacji zwrotnej pokazują, że feedback może znacząco poprawić właśnie ten element RKO.

4. Frakcja uciskania klatki piersiowej

Kolejnym bardzo ważnym elementem są przerwy.

Można uciskać:

  • idealnie głęboko,

  • idealnie szybko,

ale jeżeli uciski są często przerywane, całkowita jakość RKO nadal będzie niewystarczająca. Dlatego warto oceniać chest compression fraction – CCF, czyli odsetek czasu resuscytacji, podczas którego rzeczywiście wykonywane są uciski.

5. Położenie dłoni

Prawidłowe umieszczenie rąk nadal jest istotnym elementem technicznym. Wynik zbiorczy może nie zawsze w sposób intuicyjny pokazać uczestnikowi, że położenie dłoni wymaga korekty. Dlatego instruktor powinien również obserwować wykonanie techniki, a nie jedynie ekran urządzenia.

Opór klatki piersiowej – aspekt często pomijany

Bardzo ciekawym elementem nowej publikacji jest analiza wpływu oporu sprężyny fantomu. Fantomy szkoleniowe mają określoną charakterystykę mechaniczną.

Tymczasem rzeczywisty pacjent może mieć klatkę piersiową:

  • bardziej podatną,

  • sztywniejszą,

  • szeroką,

  • głęboką,

  • zmienioną przez wiek czy budowę ciała.

Badanie pokazuje, że charakterystyka mechaniczna fantomu może wpływać na relację między wykonywanym uciskiem a uzyskiwanym wynikiem QCPR. To rodzi kolejne pytanie:

czy osoba, która doskonale nauczyła się uzyskiwać wysoki wynik na jednym fantomie, równie dobrze wykona RKO na innym fantomie albo rzeczywistym pacjencie?

Nie musi tak być.

Fantom uczy techniki – ale nie odwzorowuje idealnie pacjenta

To szczególnie ważne dla ratowników medycznych.

W rzeczywistym NZK ratownik spotka:

  • bardzo szczupłą osobę starszą,

  • młodego muskularnego pacjenta,

  • osobę z otyłością,

  • pacjenta z deformacją klatki piersiowej,

  • osobę po wcześniejszej sternotomii,

  • pacjenta z bardzo sztywną klatką.

Mechaniczne warunki uciskania będą różne.

Dlatego szkolenie powinno budować nie tylko umiejętność „trafiania w zielony zakres na ekranie”, ale również rozumienie celu fizjologicznego wykonywanych czynności.

Feedback nadal jest bardzo wartościowy

Nowe badanie nie oznacza, że systemy QCPR są złe lub nieprzydatne. To byłby błędny wniosek. Jest wręcz przeciwnie – wiele badań pokazuje, że informacje zwrotne mogą poprawiać jakość nauki RKO. Przykładowo w randomizowanym badaniu z udziałem studentów medycyny zastosowanie urządzeń feedback zwiększało odsetek ucisków wykonywanych na prawidłową głębokość. W jednym z analizowanych systemów osiągnięto około 82,6% prawidłowej głębokości wobec 71,5% w grupie bez analogicznego wsparcia, a różnica była istotna statystycznie. W innym badaniu QCPR Classroom poprawił odsetek ucisków wykonywanych z odpowiednią głębokością o 39 punktów procentowych, podczas gdy w grupie kontrolnej poprawa wynosiła około 20 punktów procentowych.

Wniosek powinien więc brzmieć:

feedback jest bardzo użyteczny, ale wynik zbiorczy powinien być interpretowany razem z poszczególnymi parametrami.

Co zmienić podczas kursów RKO?

Publikacja daje kilka bardzo praktycznych wskazówek dla instruktorów.

Nie zaliczaj wyłącznie na podstawie QCPR score

Próg:

„minimum 80% i zaliczone”

może być zbyt prosty.

Lepszym rozwiązaniem jest określenie również minimalnych wymagań dla poszczególnych składowych.

Przykładowo:

wynik końcowy ≥80%

PLUS

odpowiednia głębokość ≥80% ucisków

PLUS

odpowiednia częstość ≥80%

PLUS

pełna relaksacja ≥80–90%

PLUS

ograniczenie przerw.

To tylko przykład modelu szkoleniowego – konkretne progi powinny wynikać z programu kursu i stosowanego systemu.

Nie ucz „gry z fantomem”

To jeden z najważniejszych problemów współczesnych szkoleń symulacyjnych.

Uczestnik bardzo szybko odkrywa, jak zdobyć punkty.

Jeżeli widzi na ekranie:

  • zielony pasek,

  • procent,

  • ranking,

  • punkty,

zaczyna optymalizować zachowanie pod algorytm.

Może nauczyć się:

jak zdobyć 95% na QCPR, a niekoniecznie:

jak prowadzić wysokiej jakości RKO u człowieka.

Dlatego instruktor powinien wyjaśnić uczestnikom, że urządzenie jest narzędziem pomiarowym, a nie arbitrem klinicznej jakości resuscytacji.

Wynik średni może ukrywać błędy

Kolejny problem dotyczy wartości średnich.

Załóżmy, że podczas jednej minuty uczestnik uciska:

  • przez 30 sekund z częstością 90/min,

  • przez 30 sekund z częstością 130/min.

Średnia może wynieść:

110/min.

Czy oznacza to idealną częstość?

Nie.

Analogiczny problem występuje z głębokością.

Dlatego podczas szkolenia lepszym parametrem niż sama średnia może być:

procent ucisków mieszczących się w zadanym zakresie.

To znacznie lepiej pokazuje stabilność wykonania.

Znaczenie dla ratowników medycznych

Dla ratownika medycznego wynik tej publikacji ma znaczenie na dwóch poziomach.

Podczas szkolenia

Nie należy traktować wysokiego wyniku fantomu jako automatycznego potwierdzenia perfekcyjnej techniki.

Jeżeli urządzenie pokazuje:

QCPR 95%

warto sprawdzić:

  • głębokość,

  • częstość,

  • recoil,

  • przerwy,

  • położenie dłoni.

Podczas rzeczywistej resuscytacji

Jeżeli defibrylator lub inne urządzenie zapewnia real-time CPR feedback, należy wykorzystywać te informacje do poprawy poszczególnych elementów RKO. Jednocześnie nie można pozwolić, aby obserwowanie ekranu zastąpiło ocenę całej sytuacji klinicznej. Celem nie jest uzyskanie „zielonego wskaźnika”. Celem jest możliwie najlepsza perfuzja podczas zatrzymania krążenia.

Znaczenie dla egzaminów i certyfikacji

Nowa publikacja ma również znaczenie dla sposobu prowadzenia egzaminów praktycznych.

Jeżeli zaliczenie zależy wyłącznie od automatycznie wygenerowanego QCPR score, może dojść do sytuacji, w której:

  • osoba z istotnym błędem w jednym parametrze zda egzamin,

  • a osoba z minimalnie niższym wynikiem zbiorczym, ale bardziej równomierną techniką – nie.

Dlatego najlepszym rozwiązaniem jest połączenie:

automatycznych pomiarów + minimalnych progów dla kluczowych parametrów + oceny instruktora.

Automatyzacja powinna wspierać egzaminatora, a nie całkowicie go zastępować.

Ograniczenia badania

Publikacja ma również istotne ograniczenia.

Najważniejsze:

Badanie fantomowe

Nie analizowano rzeczywistych pacjentów.

Nie można więc stwierdzić, że określona wartość QCPR bezpośrednio przekłada się na:

  • ROSC,

  • przeżycie,

  • stan neurologiczny.

Badanie dotyczy zachowania systemu punktowego, a nie wyników klinicznych.

Symulowane właściwości klatki piersiowej

Sprężyny pozwalają zmieniać opór, ale nawet zaawansowany fantom nie odwzorowuje w pełni biomechaniki ludzkiej klatki piersiowej.

Wyniki dotyczą konkretnego systemu

Nie należy automatycznie przenosić tych obserwacji na wszystkie urządzenia CPR feedback dostępne na rynku.

Różni producenci mogą stosować inne algorytmy punktowania.

Najważniejszy wniosek

Nowoczesne systemy QCPR są bardzo wartościowym narzędziem szkoleniowym.

Pozwalają obiektywizować naukę, dają natychmiastową informację zwrotną i mogą poprawiać technikę RKO.

Ale nowa publikacja Metličara i wsp. przypomina o bardzo ważnym ograniczeniu:

wysoki końcowy QCPR score nie jest tym samym co stuprocentowa zgodność wszystkich elementów RKO z wytycznymi.

Dlatego podczas szkolenia zamiast pytać:

„Ile procent uzyskałeś?”

lepiej zapytać:

„Jak wyglądała głębokość? Jak częstość? Ile było pełnych relaksacji? Jak długie były przerwy?”

Najlepszy system szkoleniowy powinien więc łączyć:

wynik zbiorczy + analizę poszczególnych parametrów + ocenę instruktora + różnorodne scenariusze i charakterystyki fantomów.

Fantom ma pomagać nauczyć się dobrze resuscytować pacjenta.

Nie powinien uczyć jedynie tego, jak zdobyć wysoki wynik na fantomie.

Źródła

  1. Metličar Š., Lauridsen K.G., Štiglic G., Fijačko N. Association of Chest Compression Depth, Rate, and Spring Resistance with “Quality CardioPulmonary Resuscitation” (QCPR) Scores in a Manikin Model. Journal of Medical Systems. 2026;50(1):142. DOI: 10.1007/s10916-026-02469-z.

  2. Badanie dotyczące zastosowania urządzenia informacji zwrotnej w nauce RKO studentów medycyny: zastosowanie feedback poprawiało m.in. odsetek ucisków wykonywanych na odpowiednią głębokość i częstość.

  3. Effect of real-time visual feedback device ‘Quality Cardiopulmonary Resuscitation (QCPR) Classroom’ with a metronome sound on layperson CPR training in Japan: a cluster randomized control trial. Badanie wykazało poprawę prawidłowej głębokości ucisków oraz pełnej relaksacji po zastosowaniu QCPR Classroom.

  4. Współczesne rekomendacje dotyczące jakości RKO nadal podkreślają znaczenie odpowiedniej częstości ucisków, ich głębokości, pełnej relaksacji i minimalizowania przerw.

Przedszpitalne ECPR – czy ECMO powinno „jechać do pacjenta”?

Marcin Skrok

Jeśli chcesz dokładniej poznać temat ECMO, polecamy nasz kurs: tutaj

W klasycznym modelu leczenia opornego pozaszpitalnego nagłego zatrzymania krążenia pacjent jest resuscytowany na miejscu zdarzenia, a następnie – jeśli system przewiduje taką możliwość – transportowany podczas trwającej RKO do ośrodka zdolnego do rozpoczęcia ECPR.

Problem polega na tym, że czas działa przeciwko pacjentowi.

Każda kolejna minuta bez skutecznego krążenia oznacza dalsze niedokrwienie mózgu i innych narządów. Nawet bardzo dobrze prowadzona klasyczna RKO zapewnia jedynie część fizjologicznego przepływu krwi.

Dlatego coraz częściej pojawia się inne pytanie:

zamiast przewozić pacjenta z trwającym NZK do ECMO, czy można przewieźć ECMO do pacjenta?

Temu zagadnieniu poświęcony jest opublikowany 1 października 2026 r. przegląd:

Denizli F., Kınış Z., Hızaler E. „Prehospital extracorporeal cardiopulmonary resuscitation: global trends and the Turkish perspective”.

Journal of Emergency and Disaster Medicine. 2026;2:20.

DOI: 10.1007/s44467-026-00023-y.

Publikacja jest przeglądem przypadków i badań, a nie nowym randomizowanym badaniem klinicznym. Autorzy analizują jednak aktualne dane dotyczące ECPR, doświadczenia międzynarodowych programów przedszpitalnych i możliwości stworzenia systemu, w którym wyspecjalizowany zespół ECMO jest kierowany bezpośrednio do wybranego pacjenta z opornym NZK.

Czym właściwie jest ECPR?

ECPR – extracorporeal cardiopulmonary resuscitation – oznacza zastosowanie pozaustrojowego wspomagania krążenia za pomocą VA-ECMO podczas zatrzymania krążenia, kiedy standardowe działania resuscytacyjne nie doprowadzają do trwałego ROSC.

Krew pobierana jest z układu żylnego, przepływa przez oksygenator, a następnie zostaje ponownie wprowadzona do układu tętniczego.

W efekcie VA-ECMO może czasowo zastąpić niewydolne serce jako pompę oraz zapewnić utlenowanie krwi.

Nie leczy ono jednak pierwotnej przyczyny zatrzymania krążenia, daj czas na jej znalezienie i wyleczenie i/lub regenerację tkanek po niedotlenieniu.

ECMO kupuje czas.

Pozwala utrzymać perfuzję mózgu i innych narządów, podczas gdy zespół poszukuje i leczy przyczynę NZK, np.:

  • ostre zamknięcie tętnicy wieńcowej,

  • masywną zatorowość płucną,

  • zaburzenia elektrolitowe,

  • zatrucie,

  • hipotermię,

  • inne potencjalnie odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia.

Dlaczego low-flow ma tak duże znaczenie?

Kluczowym pojęciem w dyskusji o ECPR jest low-flow time. To czas od rozpoczęcia RKO do uzyskania skutecznego przepływu – poprzez ROSC albo uruchomienie ECMO. W czasie klasycznej RKO przepływ krwi jest znacznie mniejszy niż podczas prawidłowej pracy serca. Autorzy przeglądu podkreślają, że wysokiej jakości uciskanie klatki piersiowej dostarcza tylko ograniczony rzut serca, podczas gdy ECPR może zapewnić znacznie większy przepływ do narządów. Dlatego w ECPR nie chodzi wyłącznie o odpowiedź na pytanie:

„Czy pacjent zostanie podłączony do ECMO?”

Znacznie ważniejsze może być:

„Po ilu minutach od NZK zostanie uruchomiony przepływ ECMO?”

Autorzy podkreślają, że wraz z każdą kolejną zwłoką maleje prawdopodobieństwo korzystnego wyniku neurologicznego.

Problem klasycznego modelu „load and go”

W klasycznym modelu potencjalny kandydat do ECPR musi zostać:

rozpoznany → zabezpieczony → przetransportowany podczas RKO → przekazany w szpitalu → zakwalifikowany → skaniulowany → podłączony do VA-ECMO.

Każdy z tych etapów wymaga czasu. Jeżeli od NZK do rozpoczęcia transportu mija 20–30 minut, transport trwa kolejne 15–20 minut, a przygotowanie i kaniulacja następne kilkanaście minut, low-flow może bardzo łatwo przekroczyć 60 minut. I właśnie tutaj pojawia się koncepcja przedszpitalnego ECPR. Zamiast:

pacjent → ECMO

można rozważyć:

ECMO → pacjent.

Jak wygląda przedszpitalne ECPR?

W takim systemie wyspecjalizowany zespół otrzymuje informację o pacjencie, który potencjalnie spełnia kryteria ECPR, i zostaje skierowany na miejsce zdarzenia.

Na miejscu trwa równolegle:

  • wysokiej jakości RKO,

  • defibrylacja,

  • ALS,

  • leczenie odwracalnych przyczyn,

  • zabezpieczenie dróg oddechowych,

  • kwalifikacja do ECPR,

  • przygotowanie kaniulacji,

  • uruchomienie VA-ECMO.

Po przywróceniu skutecznego przepływu pozaustrojowego pacjent może zostać przetransportowany do centrum ECPR/ECMO. W praktyce oznacza to zmianę całej filozofii postępowania. Nie transportujemy już pacjenta wyłącznie do procedury. Rozpoczynamy procedurę tam, gdzie znajduje się pacjent.

Jakie wyniki osiągano w programach przedszpitalnego ECPR?

Autorzy przeglądu wskazują, że w niektórych wyspecjalizowanych programach korzystne wyniki neurologiczne uzyskiwano u około 20–25% pacjentów leczonych za pomocą przedszpitalnego ECPR.

W przywoływanych badaniach:

  • Leroux i wsp. nie stwierdzili istotnej różnicy w przeżyciu między ECPR przedszpitalnym i szpitalnym, ale low-flow był o około 30 minut krótszy w grupie przedszpitalnej,

  • Bougouin i wsp. raportowali około 20% przeżycia do wypisu,

  • Walter i wsp. uzyskali 24,6% przeżycia z dobrym wynikiem neurologicznym w grupie 69 pacjentów,

  • Hutin i wsp. raportowali około 15% korzystnych wyników neurologicznych, mimo bardzo długiego średniego low-flow przekraczającego 110 minut.

Trzeba jednak bardzo ostrożnie interpretować te dane.

Nie są to dowody pozwalające stwierdzić, że „przedszpitalne ECPR daje 20–25% przeżycia”.

To wyniki uzyskane w wysoce wyspecjalizowanych programach, u starannie wyselekcjonowanych pacjentów, często w systemach posiadających ogromne doświadczenie z ECPR.

ARREST – badanie, które pokazało potencjał bardzo wczesnego ECPR

Jednym z najważniejszych badań w tej dziedzinie jest ARREST.

Do badania włączano pacjentów z:

  • pozaszpitalnym NZK,

  • opornym VF,

  • brakiem ROSC po trzech defibrylacjach,

  • stosunkowo krótkim przewidywanym czasem transportu.

Badanie porównywało strategię wczesnego ECMO z klasycznym ACLS. Wyniki były bardzo wyraźne. Przeżycie do wypisu wyniosło:

43% w grupie wczesnego ECPR

w porównaniu z:

7% w grupie standardowej resuscytacji.

ARREST było jednak niewielkim, jednoośrodkowym badaniem fazy 2, przeprowadzonym w bardzo doświadczonym systemie resuscytacyjnym. Nie można więc automatycznie przenosić jego wyników na każdy system ratownictwa.

DOI ARREST: 10.1016/S0140-6736(20)32338-2.

PRAGUE-OHCA – wynik mniej jednoznaczny

Inne wyniki przyniosło badanie PRAGUE-OHCA.

Porównano w nim:

standardową resuscytację

z

wczesnym transportem podczas trwającej RKO + ECPR + natychmiastową diagnostyką i leczeniem inwazyjnym.

Korzystne przeżycie neurologiczne po 180 dniach wystąpiło u:

31,5% pacjentów w grupie strategii inwazyjnej

oraz u:

22,0% w grupie standardowej.

Różnica nie osiągnęła pierwotnie założonej istotności statystycznej. Autorzy zaznaczyli jednak, że badanie mogło mieć niewystarczającą moc do wykrycia klinicznie istotnego efektu. Ważne jest również to, że strategia testowana w PRAGUE-OHCA nie była czystym porównaniem „ECMO vs brak ECMO”.

Był to cały pakiet:

transport podczas NZK + mechaniczna RKO + ECPR + wczesna diagnostyka inwazyjna + leczenie przyczynowe.

DOI: 10.1001/jama.2022.1025.

INCEPTION – ECPR nie wykazało przewagi

Jeszcze bardziej ostrożne wnioski przyniosło holenderskie badanie INCEPTION.

Do badania kwalifikowano pacjentów:

  • w wieku 18–70 lat,

  • po OHCA,

  • z RKO prowadzoną przez świadków,

  • z początkową arytmią komorową,

  • bez ROSC po 15 minutach resuscytacji.

Po 30 dniach korzystny wynik neurologiczny uzyskano u:

20% w grupie ECPR

i

16% w grupie konwencjonalnej RKO.

Różnica nie była istotna statystycznie:

OR 1,4; 95% CI 0,5–3,5; p=0,52.

DOI: 10.1056/NEJMoa2204511.

Dlaczego trzy duże badania dały różne wyniki?

To jedno z najważniejszych pytań współczesnego ECPR. ARREST pokazało bardzo dużą korzyść. PRAGUE-OHCA sugerowało potencjalną korzyść, ale bez istotności statystycznej dla pierwotnego punktu końcowego. INCEPTION nie wykazało przewagi ECPR. Autorzy omawianego przeglądu wskazują jako jedno z możliwych wyjaśnień czas low-flow. Jeżeli pacjent jest idealnym kandydatem do ECPR, ale przepływ ECMO zostaje uruchomiony dopiero po 70–80 minutach niedostatecznej perfuzji, biologiczne korzyści z zastosowania ECMO mogą być znacznie mniejsze. Dlatego coraz bardziej prawdopodobne wydaje się, że ECPR nie jest procedurą, którą można analizować wyłącznie w kategorii:

ECMO – tak czy nie?

Trzeba analizować:

ECMO – komu, kiedy i w jakim systemie?

Czy 60 minut jest granicą?

Autorzy proponują jako cel organizacyjny rozpoczęcie skutecznego przepływu ECPR w ciągu około 60 minut od zatrzymania krążenia. To nie oznacza jednak:

„61 minut = ECPR nie ma sensu”.

Nie istnieje magiczna granica biologiczna oddzielająca pacjentów możliwych i niemożliwych do uratowania.

Na rokowanie wpływają m.in.:

  • czas no-flow,

  • jakość RKO,

  • rytm początkowy,

  • wiek,

  • przyczyna NZK,

  • temperatura ciała,

  • współistniejące choroby,

  • ETCO₂,

  • odpowiedź na ALS,

  • możliwość szybkiego leczenia przyczynowego.

Pacjent z natychmiast rozpoczętym wysokiej jakości RKO, opornym VF i odwracalną przyczyną może mieć zupełnie inne rokowanie po 60 minutach niż pacjent z długim no-flow i asystolią.

Dlatego 60 minut należy traktować jako bardzo ważny cel systemowy, a nie automatyczny próg zakończenia kwalifikacji.

Kto jest najlepszym kandydatem?

ECPR nie jest przeznaczone dla większości pacjentów z OHCA. Według danych przytaczanych w przeglądzie jedynie około 2–10% wszystkich pacjentów z pozaszpitalnym NZK może potencjalnie spełniać konserwatywne kryteria kwalifikacji.

Najbardziej typowy kandydat to pacjent:

z zatrzymaniem krążenia przy świadkach,

z natychmiast rozpoczętą RKO,

z krótkim no-flow,

z rytmem VF/pVT,

z opornym zatrzymaniem krążenia mimo prawidłowego ALS,

z potencjalnie odwracalną przyczyną,

bez zaawansowanej choroby terminalnej,

u którego istnieje możliwość szybkiego rozpoczęcia ECPR.

Szczególną uwagę autorzy zwracają na oporne VF/VT.

To właśnie w tej populacji najbardziej prawdopodobne jest istnienie odwracalnej przyczyny sercowej, np. ostrego zamknięcia tętnicy wieńcowej.

Jak robią to Francuzi?

Jednym z najlepiej znanych systemów jest model paryski. Mobilny zespół ECPR może funkcjonować całodobowo i docierać bezpośrednio na miejsce NZK. W skład zespołu mogą wchodzić m.in.:

  • lekarz anestezjolog/intensywista lub lekarz medycyny ratunkowej,

  • pielęgniarka anestezjologiczna,

  • ratownik/paramedic.

Celem jest wykonanie kaniulacji i rozpoczęcie ECMO możliwie wcześnie, jeszcze w warunkach przedszpitalnych.

Holandia – wykorzystanie lotniczego zespołu ECPR

W Holandii przedszpitalne ECPR rozwijane jest również z wykorzystaniem zespołów śmigłowcowych.

Na miejsce OHCA mogą być jednocześnie kierowane:

  • zespoły pogotowia,

  • służby pierwszego reagowania,

  • zespół lotniczy dysponujący możliwością ECPR.

Jeżeli pacjent spełnia kryteria, ECPR może zostać rozpoczęte w miejscu zdarzenia, a następnie pacjent jest transportowany do właściwego ośrodka.

Model niemiecki – ECPR team jedzie równolegle z ZRM

W Regensburgu rozwijano system, w którym do wybranych przypadków OHCA równocześnie kierowany jest:

standardowy zespół ratownictwa

oraz

wyspecjalizowany ECPR team.

Pierwszy zespół rozpoczyna standardowe ALS, natomiast zespół ECPR dokonuje kwalifikacji i – w odpowiednich przypadkach – rozpoczyna procedurę.

Taki model minimalizuje konieczność oczekiwania na decyzję podjętą dopiero po kilkudziesięciu minutach nieskutecznego ALS.

Hub-and-Spoke + Targeted Dispatch

To prawdopodobnie najciekawsza koncepcja organizacyjna przedstawiona w publikacji.

Autorzy proponują połączenie dwóch modeli.

Hub-and-Spoke

Hub to wysokospecjalistyczne centrum ECPR/ECMO.

Wokół niego funkcjonują:

Spokes – zespoły i placówki w określonym regionie.

Nie każdy szpital musi więc posiadać ECMO.

Najważniejsze jest stworzenie systemu, w którym:

  • kandydat do ECPR zostaje wcześnie rozpoznany,

  • centralny hub otrzymuje informację,

  • odpowiedni zespół zostaje aktywowany,

  • pacjent jest kierowany bezpośrednio do właściwej ścieżki leczenia.

Targeted Dispatch

Drugim elementem jest celowane dysponowanie zespołu ECPR.

Nie wysyłamy kosztownego zespołu ECMO do każdego NZK.

System identyfikuje przypadki o największym prawdopodobieństwie kwalifikacji.

Przykładowy ciąg mógłby wyglądać następująco:

OHCA przy świadkach → RKO rozpoczęte natychmiast → VF/pVT → brak ROSC po kolejnych defibrylacjach → spełnienie wstępnych kryteriów → aktywacja ECPR team.

Takie podejście może pozwolić rozpocząć przygotowanie do ECMO zanim stanie się oczywiste, że klasyczne ALS zawiodło.

To bardzo ważne.

Jeżeli decyzję o ECPR podejmujemy dopiero po 40 minutach nieskutecznej resuscytacji, często jest już za późno na osiągnięcie przepływu w optymalnym czasie.

ECPR nie może pogorszyć jakości klasycznej RKO

Autorzy bardzo wyraźnie podkreślają, że ECPR nie może być traktowane jako zamiennik klasycznej resuscytacji.

Przeciwnie.

Im bardziej zaawansowana technologia, tym bardziej system zależy od prawidłowo funkcjonujących podstaw łańcucha przeżycia:

wczesne rozpoznanie → szybkie wezwanie pomocy → natychmiastowa RKO → wczesna defibrylacja → wysokiej jakości ALS → dopiero potem ECPR.

Jeżeli pacjent ma 10–15 minut no-flow przed rozpoczęciem RKO, późniejsze zastosowanie najbardziej zaawansowanego ECMO może nie być w stanie odwrócić powstałego uszkodzenia neurologicznego.

Dlatego wdrażanie ECPR bez poprawy podstawowej jakości systemu ratownictwa może być błędną kolejnością priorytetów.

Kaniulacja w warunkach przedszpitalnych

Najczęściej rozważanym dostępem jest obwodowe VA-ECMO.

Kaniulacja może być wykonywana przez:

  • technikę Seldingera,

  • technikę semi-Seldingera,

  • dostęp chirurgiczny.

Autorzy wskazują, że w warunkach przedszpitalnych najbardziej praktyczne są techniki przezskórne, często z wykorzystaniem ultrasonografii. To jednak jedna z największych barier wdrożenia.

Kaniulacja naczyń udowych podczas:

  • trwających ucisków klatki piersiowej,

  • ograniczonego miejsca,

  • stresu,

  • złych warunków oświetleniowych,

  • często niesprzyjającego otoczenia,

jest procedurą wymagającą ogromnego doświadczenia.

Dlatego zespoły przedszpitalnego ECPR nie mogą być tworzone poprzez proste „dołożenie ECMO” do standardowej karetki.

Szkolenie zespołów

Przegląd wskazuje na konieczność wieloetapowego szkolenia obejmującego:

  • ALS,

  • ultrasonografię,

  • kaniulację,

  • przygotowanie obwodu ECMO,

  • zarządzanie urządzeniem,

  • leczenie powikłań,

  • transport pacjenta na ECMO,

  • symulacje pełnych scenariuszy ECPR.

Autorzy przywołują doświadczenia australijskie, gdzie szkolono zarówno lekarzy, jak i paramedyków w procedurach związanych z przedszpitalnym ECPR. To ważny wniosek również dla ratowników medycznych. W potencjalnym przyszłym systemie ECPR ich rola nie musi ograniczać się do prowadzenia ucisków podczas kaniulacji.

Mogą być istotną częścią całego zespołu odpowiedzialnego za:

  • przygotowanie układu,

  • monitorowanie,

  • logistykę,

  • transport,

  • obsługę sprzętu,

  • ALS.

Największe problemy przedszpitalnego ECPR

Entuzjazm wobec ECPR powinien być równoważony świadomością jego ograniczeń.

Koszty

Potrzebne są:

  • mobilny system VA-ECMO,

  • materiały jednorazowe,

  • specjalistyczny transport,

  • wysoko wykwalifikowany zespół,

  • całodobowa gotowość,

  • centrum przyjmujące.

Zespół może przez znaczną część czasu pozostawać w gotowości, a ostatecznie tylko niewielki odsetek pacjentów będzie kwalifikowany.

Kaniulacja

Powikłania mogą obejmować:

  • krwawienie,

  • uszkodzenie naczynia,

  • niedokrwienie kończyny,

  • nieprawidłowe położenie kaniuli,

  • krwiak,

  • zakażenie.

Logistyka

Trzeba skoordynować:

dyspozytornię → pierwszy ZRM → ECPR team → szpital docelowy → pracownię hemodynamiki/OIT.

Opóźnienie jednego elementu może niwelować korzyść wynikającą z całego systemu.

Selekcja

Zbyt szerokie kryteria powodują ogromne obciążenie systemu i zwiększają liczbę terapii daremnych.

Zbyt wąskie kryteria oznaczają pominięcie części pacjentów, którzy mogliby przeżyć.

Co to oznacza dla polskiego PRM?

Polska ma kilka cech, które teoretycznie umożliwiają stworzenie pilotażowych regionalnych programów ECPR:

  • duże ośrodki ECMO,

  • rozwinięte centra kardiologii interwencyjnej,

  • system ZRM,

  • Lotnicze Pogotowie Ratunkowe,

  • możliwość centralnego dysponowania zasobów,

  • ratowników medycznych pracujących samodzielnie na etapie przedszpitalnym.

Nie oznacza to jednak, że mobilne ECPR powinno zostać wprowadzone w całym kraju.

Znacznie bardziej realistyczny byłby pilotaż regionalny.

Przykładowo:

centrum ECMO = hub

plus

określony promień działania zespołu ECPR

plus

jednolite kryteria aktywacji przez dyspozytornię medyczną.

Dopiero taki program pozwoliłby odpowiedzieć na najważniejsze pytania:

  • ilu pacjentów rzeczywiście spełnia kryteria?

  • jaki jest czas dojazdu?

  • jaki jest czas do kaniulacji?

  • ile razy zespół jest aktywowany niepotrzebnie?

  • jaki jest rzeczywisty low-flow?

  • jakie jest przeżycie neurologiczne?

  • jakie są koszty?

Czy ECPR team powinien być dysponowany od razu?

To być może najważniejszy problem organizacyjny.

Jeżeli ECPR team zostanie aktywowany dopiero po stwierdzeniu, że 30–40 minut ALS nie przyniosło ROSC, osiągnięcie przepływu przed 60. minutą może być niemożliwe. Z drugiej strony aktywowanie zespołu przy każdym VF spowodowałoby ogromną liczbę niepotrzebnych wyjazdów, ponieważ wielu pacjentów uzyskuje ROSC po standardowym ALS.

Dlatego rozwiązaniem może być warunkowa wczesna aktywacja.

Przykładowo:

NZK przy świadkach + natychmiastowa RKO + wiek w określonym przedziale + VF/pVT + brak ROSC po 3 defibrylacji → wstępna aktywacja ECPR team.

Jeżeli ROSC nastąpi w kolejnych minutach, wyjazd jest anulowany.

Jeżeli nie – zespół ECMO jest już w drodze.

To właśnie sens Targeted Dispatch.

ECPR zaczyna się przed przyjazdem zespołu ECMO

Największym błędem byłoby myślenie, że powodzenie ECPR zależy głównie od specjalistów wykonujących kaniulację.

W rzeczywistości wynik zaczyna się znacznie wcześniej.

Jeżeli pierwszy ZRM:

  • szybko rozpoznaje kandydata,

  • prowadzi wysokiej jakości RKO,

  • minimalizuje przerwy,

  • wykonuje szybką defibrylację,

  • kontroluje ETCO₂,

  • zabezpiecza drogi oddechowe,

  • identyfikuje odwracalne przyczyny,

  • przekazuje dokładny czas NZK i rozpoczęcia CPR,

to tworzy warunki, w których późniejsze ECPR ma szansę zadziałać.

Dlatego w potencjalnym systemie ECPR ratownik medyczny jest częścią procedury od pierwszej minuty, nawet jeżeli nie wykonuje kaniulacji.

Czy powinniśmy już dziś wdrażać przedszpitalne ECPR?

Na podstawie obecnych dowodów nie można powiedzieć, że przedszpitalne ECPR powinno stać się standardem dla wszystkich systemów ratownictwa.

Dowody nadal są ograniczone.

Mamy:

  • pozytywne wyniki małego badania ARREST,

  • niejednoznaczne PRAGUE-OHCA,

  • negatywne pod względem przewagi ECPR badanie INCEPTION,

  • doświadczenia wyspecjalizowanych programów obserwacyjnych.

To nie jest jeszcze poziom dowodów pozwalający na masowe wdrażanie. Jednocześnie kierunek rozwoju wydaje się bardzo interesujący. Być może kolejnym etapem rozwoju ECPR nie będzie budowanie coraz większej liczby centrów ECMO.

Być może będzie nim skracanie odległości pomiędzy ECMO a pacjentem.

Najważniejszy wniosek

Pytanie dotyczące ECPR powoli się zmienia.

Jeszcze niedawno brzmiało:

„Czy ECMO może pomóc podczas opornego NZK?”

Dziś coraz częściej brzmi:

„Jak dostarczyć skuteczny przepływ ECMO odpowiedniemu pacjentowi wystarczająco wcześnie?”

Najbardziej obiecujący model może opierać się na:

wczesnej identyfikacji kandydata → Targeted Dispatch → mobilnym ECPR team → wysokiej jakości RKO → kaniulacji przed nadmiernym wydłużeniem low-flow → szybkim leczeniu przyczyny NZK.

Nie chodzi więc o to, aby ECMO było dostępne dla każdego pacjenta z zatrzymaniem krążenia.

Chodzi o to, aby dla tych 2–10% pacjentów, którzy rzeczywiście mogą być kandydatami do ECPR, było dostępne w odpowiednim czasie.

I właśnie dlatego koncepcja przedszpitalnego ECPR jest tak interesująca. W leczeniu opornego zatrzymania krążenia być może nie wystarczy już dowieźć pacjenta do najbardziej zaawansowanej technologii.

Być może trzeba będzie dowieźć najbardziej zaawansowaną technologię do pacjenta.

Piśmiennictwo

  1. Denizli F., Kınış Z., Hızaler E. Prehospital extracorporeal cardiopulmonary resuscitation: global trends and the Turkish perspective. Journal of Emergency and Disaster Medicine. 2026;2:20. DOI: 10.1007/s44467-026-00023-y.

  2. Yannopoulos D., Bartos J., Raveendran G. i wsp. Advanced reperfusion strategies for patients with out-of-hospital cardiac arrest and refractory ventricular fibrillation (ARREST): a phase 2, single centre, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2020;396(10265):1807–1816. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)32338-2.

  3. Belohlavek J., Smalcova J., Rob D. i wsp. Effect of Intra-arrest Transport, Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation, and Immediate Invasive Assessment and Treatment on Functional Neurologic Outcome in Refractory Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022;327(8):737–747. DOI: 10.1001/jama.2022.1025.

  4. Suverein M.M., Delnoij T.S.R., Lorusso R. i wsp. Early Extracorporeal CPR for Refractory Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2023;388:299–309. DOI: 10.1056/NEJMoa2204511.

Czy niedobór personelu wpływa na moment zakończenia resuscytacji? Nowe badanie z Korei Południowej

Marcin Skrok

Czy liczba dostępnych lekarzy może wpływać nie tylko na organizację pracy szpitala, ale również na decyzję o tym, jak długo kontynuować resuscytację krążeniowo-oddechową? Nowe badanie opublikowane 23 września 2026 r. w JAMA Network Open sugeruje, że taka zależność jest możliwa.

Autorzy przeanalizowali 469 epizodów wewnątrzszpitalnego nagłego zatrzymania krążenia (IHCA) u 383 pacjentów w dużym szpitalu uniwersyteckim w Korei Południowej. Porównano okres sprzed masowych rezygnacji lekarzy rezydentów z okresem poważnego kryzysu kadrowego.

Najważniejszy wynik był zaskakujący: podczas kryzysu kadrowego długotrwałe resuscytacje trwające ponad 35 minut były prowadzone około dwukrotnie rzadziej, mimo że podstawowe wskaźniki dotyczące początkowego przebiegu RKO, defibrylacji, adrenaliny i ECPR nie różniły się istotnie. Jednocześnie nie stwierdzono istotnego pogorszenia ROSC, przeżycia 30-dniowego, przeżycia do wypisu ani wyniku neurologicznego.

Nowa publikacja w JAMA Network Open

Badanie autorów: Koo D., Kim S., Park H. i wsp. pod tytułem

„In-Hospital Cardiac Resuscitation During Widespread Resident Resignations in South Korea”

zostało opublikowane 23 września 2026 r. w JAMA Network Open.

JAMA Network Open. 2026;9(9)
DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2026.35568.

Badanie miało charakter retrospektywnego badania kohortowego przeprowadzonego w jednym dużym szpitalu klinicznym. Analizowano dorosłych pacjentów z IHCA, u których prowadzono RKO między 1 marca 2023 r. a 28 lutego 2025 r.

Co wydarzyło się w Korei Południowej?

Badanie wykorzystało wyjątkową sytuację systemową. W Korei Południowej doszło do masowych rezygnacji lekarzy rezydentów, co spowodowało długotrwałe ograniczenie liczby lekarzy uczestniczących w codziennej opiece nad pacjentami hospitalizowanymi.

Autorzy chcieli sprawdzić, czy taki kryzys kadrowy zmienił:

  • częstość IHCA,

  • przebieg resuscytacji,

  • czas prowadzenia RKO,

  • moment zakończenia resuscytacji,

  • prawdopodobieństwo ROSC,

  • przeżycie,

  • wynik neurologiczny.

To ważne, ponieważ decyzja o zakończeniu RKO jest jedną z najbardziej złożonych decyzji podejmowanych przez zespół resuscytacyjny. Teoretycznie powinna zależeć przede wszystkim od: stanu pacjenta, przyczyny NZK, rytmu, odpowiedzi na leczenie, czasu trwania resuscytacji i rokowania.

Pytanie brzmi jednak: czy w sytuacji przeciążenia systemu i niedoboru personelu próg zakończenia resuscytacji może się nieświadomie przesunąć?

383 pacjentów i 469 zatrzymań krążenia

Do analizy włączono: 383 pacjentów oraz 469 epizodów IHCA.

Niektórzy pacjenci doświadczyli więcej niż jednego zatrzymania krążenia podczas hospitalizacji, dlatego liczba epizodów była większa niż liczba pacjentów. Mediana wieku wynosiła: 69 lat (IQR 61–79 lat), a 62,1% pacjentów stanowili mężczyźni.

Przed kryzysem wystąpiło: 289 epizodów IHCA u 232 pacjentów. Podczas kryzysu: 180 epizodów IHCA u 151 pacjentów.

Czy podczas kryzysu było więcej zatrzymań krążenia?

Nie. Częstość IHCA wynosiła: 2,30 na 1000 hospitalizacji przed kryzysem oraz 2,50 na 1000 hospitalizacji podczas kryzysu.

Różnica nie była istotna statystycznie: p = 0,36. Oznacza to, że sam kryzys kadrowy nie był związany z wyraźnym wzrostem liczby wewnątrzszpitalnych zatrzymań krążenia. Najciekawsze różnice pojawiły się dopiero w sposobie prowadzenia długotrwałych resuscytacji.

Mediana czasu RKO była identyczna

Jeżeli spojrzymy tylko na medianę czasu resuscytacji, trudno dostrzec jakąkolwiek różnicę. Mediana czasu RKO wynosiła w obu okresach: 8 minut (IQR 3–20 minut). Również odsetek RKO trwających ponad 20 minut był niemal identyczny:

24,6% przed kryzysem vs 23,3% podczas kryzysu.

Dla granicy 30 minut:

18,0% vs 12,8%

— różnica nie osiągnęła istotności statystycznej. Dopiero po przekroczeniu 35 minut różnica stała się wyraźna.

RKO >35 minut prowadzono dwukrotnie rzadziej

Przed kryzysem resuscytacja trwająca ponad 35 minut występowała w:

38 z 289 epizodów – 13,1%.

Podczas kryzysu:

12 ze 180 epizodów – 6,7%.

Różnica była istotna statystycznie: p = 0,03.

Oznacza to, że podczas niedoboru personelu bardzo długie resuscytacje były prowadzone mniej więcej o połowę rzadziej.

To właśnie ten wynik jest centralnym punktem całej publikacji.

Dlaczego autorzy przyjęli 35 minut?

Granica 35 minut nie została wybrana przypadkowo.

Autorzy odwołują się do danych z rejestru Get With The Guidelines–Resuscitation, według których prawdopodobieństwo:

  • korzystnego wyniku neurologicznego spadało poniżej 1% po około 32 minutach,

  • przeżycia po IHCA spadało poniżej 1% po około 39 minutach.

Dlatego 35 minut potraktowano jako praktyczny próg określający przedłużoną resuscytację. Nie oznacza to jednak, że po 35 minutach RKO należy automatycznie zakończyć. Autorzy sami podkreślają, że optymalny moment TOR nadal pozostaje niepewny, a w literaturze stosowane są różne wartości graniczne: 20, 30 i 35 minut.

Czy podczas kryzysu pacjenci byli bardziej chorzy?

To bardzo ważne pytanie. Gdyby podczas kryzysu hospitalizowano chorych w cięższym stanie, krótsze resuscytacje mogłyby wynikać po prostu z gorszego rokowania. Dane nie pokazują jednak jednoznacznie takiej sytuacji. Co ciekawe, wskaźnik Charlsona był nawet nieco niższy podczas kryzysu: mediana: 5 vs 7 z różnicą istotną statystycznie: p = 0,03.

Jednocześnie ogólny wskaźnik ciężkości hospitalizowanych pacjentów – case-mix index – nie różnił się istotnie pomiędzy okresami. Nie stwierdzono także znaczących różnic w wielu wskaźnikach ciężkości bezpośrednio przed zatrzymaniem krążenia, takich jak NEWS2, aktywacja Rapid Response Team czy potrzeba wspomagania narządowego. To utrudnia wyjaśnienie krótszych resuscytacji wyłącznie większym obciążeniem chorobami.

Czy zmieniła się jakość początkowych działań resuscytacyjnych?

Na podstawie dostępnych wskaźników — nie widać wyraźnej różnicy. Trzeba jednak od razu zaznaczyć istotne ograniczenie: autorzy nie dysponowali bezpośrednimi pomiarami jakości uciskania klatki piersiowej, np. głębokości, częstości czy frakcji uciśnięć. Porównano natomiast podstawowe elementy ALS.

Defibrylacja

Defibrylację wykonano w:

22,1% epizodów przed kryzysem i 20,6% podczas kryzysu.

Różnica nie była istotna. Wśród pacjentów z rytmem do defibrylacji skuteczność organizacyjna była podobna. Mediana czasu od rozpoznania NZK do defibrylacji wynosiła: 2 minuty przed kryzysem i 2 minuty podczas kryzysu.

Adrenalina

Adrenalinę zastosowano odpowiednio u: 78,9% vs 78,3% pacjentów. W rytmach niedefibrylacyjnych: 92,6% vs 90,5%. Mediana czasu do pierwszego podania adrenaliny: 2 minuty przed kryzysem vs 1 minuta podczas kryzysu. Również tutaj różnice nie były istotne statystycznie.

ECPR

ECPR zastosowano w: 4,2% epizodów przed kryzysem i 7,8% podczas kryzysu. Różnica nie była statystycznie istotna:

p = 0,10. To istotna informacja. Kryzys nie wiązał się z widocznym ograniczeniem dostępu do takich zasobów jak defibrylacja, adrenalina czy ECPR. Największa różnica pojawiła się dopiero w decyzjach dotyczących kontynuowania bardzo długiej RKO.

Czy kryzys kadrowy zmniejszył szansę na ROSC?

Nie stwierdzono takiej zależności. ROSC uzyskano łącznie w: 351 z 469 epizodów – 74,8%.

Przed kryzysem: 76,5%. Podczas kryzysu: 72,2%. Różnica nie była istotna: p = 0,33.

W analizie uwzględniającej czynniki zakłócające kryzys kadrowy również nie był istotnie związany z prawdopodobieństwem ROSC: aHR 0,93; 95% CI 0,72–1,19. Przedział ufności obejmuje 1, dlatego nie można mówić o istotnej różnicy.

Ale zakończenie RKO bez ROSC następowało częściej

Tutaj pojawia się najważniejszy wynik analizy wieloczynnikowej. Podczas kryzysu kadrowego prawdopodobieństwo zakończenia resuscytacji bez uzyskania ROSC było większe: aHR 1,66; 95% CI 1,14–2,42. Oznacza to, że po uwzględnieniu innych czynników tempo podejmowania decyzji o TOR było istotnie większe w okresie niedoboru personelu. W analizie standaryzowanej różnica bezwzględna w częstości TOR bez ROSC wynosiła: 2,7 punktu procentowego po 20 minutach oraz 4,9 punktu procentowego po 35 minutach. To sugeruje, że różnica pomiędzy okresami narastała wraz z wydłużaniem resuscytacji.

Największa różnica dotyczyła pacjentów, którzy nie uzyskali ROSC

Ten element jest szczególnie interesujący. Wśród epizodów, w których ostatecznie nie uzyskano ROSC, RKO trwające ponad 35 minut prowadzono: u 36,8% pacjentów przed kryzysem i tylko: u 16,0% podczas kryzysu. Różnica: p = 0,01.

Po wyłączeniu przypadków ECPR: 35,8% vs 14,9%; p = 0,02. To wzmacnia hipotezę, że różnica dotyczyła przede wszystkim decyzji o dalszym prowadzeniu nieskutecznej, przedłużającej się resuscytacji, a nie początkowej jakości ALS.

Co z pacjentami po ponad 35 minutach RKO?

Rokowanie tej grupy było bardzo złe w obu okresach. Podczas kryzysu ROSC po RKO >35 minut uzyskano u: 4 z 12 pacjentów – 33,3%. Przed kryzysem: 13 z 38 – 34,2%. Czyli prawdopodobieństwo ROSC w tej wyselekcjonowanej grupie było praktycznie identyczne. Przeżycie do wypisu wystąpiło jednak tylko: u jednego pacjenta w każdym okresie.

Co szczególnie ważne: wśród pacjentów poddawanych RKO >35 minut bez ECPR nie było żadnego przeżycia do wypisu. To pokazuje, dlaczego decyzje TOR są tak trudne. ROSC po bardzo długiej resuscytacji nadal może wystąpić, ale szansa na długoterminowe przeżycie pozostaje bardzo mała.

Czy krótsze resuscytacje pogorszyły wyniki leczenia?

W tym badaniu — nie wykazano tego. Łączne wyniki wynosiły:

ROSC – 74,8%

przeżycie 24-godzinne – 53,7%

przeżycie 30-dniowe – 32,5%

korzystny wynik neurologiczny – 24,9%

przeżycie do wypisu – 28,3%.

Porównanie okresów:

ROSC

76,5% vs 72,2%; p = 0,33

Przeżycie 24-godzinne

55,0% vs 51,7%; p = 0,51

Przeżycie 30-dniowe

34,0% vs 30,2%; p = 0,42

Korzystny wynik neurologiczny

26,6% vs 22,2%; p = 0,32

Przeżycie do wypisu

28,5% vs 27,9%; p = 0,92.

Żadna z tych różnic nie była statystycznie istotna. To jednak nie oznacza, że skracanie resuscytacji jest bezpieczne albo że niedobór personelu nie wpływa na wynik pojedynczego pacjenta. Badanie nie było zaprojektowane do udowodnienia równoważności obu strategii.

Najbardziej prowokujące pytanie: czy wcześniej kończono RKO, które i tak nie dawało szans na przeżycie?

To jedna z możliwych interpretacji. W okresie kryzysu wykonywano mniej bardzo długich resuscytacji, a wyniki populacyjne nie pogorszyły się w sposób statystycznie istotny. Można więc postawić hipotezę, że część długotrwałych resuscytacji wykonywanych przed kryzysem miała bardzo małą szansę powodzenia. Autorzy jednak nie udowadniają tego. Równie możliwe jest inne wyjaśnienie:

niedobór personelu mógł obniżyć próg, przy którym zespół uznawał dalszą resuscytację za bezcelową.

Badanie obserwacyjne nie pozwala rozstrzygnąć, która interpretacja jest prawdziwa.

I właśnie dlatego autorzy podkreślają potrzebę bardziej standaryzowanych zasad TOR.

TOR – dlaczego decyzja jest tak trudna?

Termination of resuscitation (TOR) oznacza zakończenie działań resuscytacyjnych w sytuacji, gdy dalsze prowadzenie RKO zostaje uznane za niecelowe. Nie jest to decyzja, którą można sprowadzić do jednego czasu na zegarku.

Znaczenie mają między innymi:

  • rytm początkowy,

  • czy NZK było monitorowane i świadkowane,

  • czas do rozpoczęcia RKO,

  • czas do defibrylacji,

  • odpowiedź na leczenie,

  • przyczyna zatrzymania,

  • odwracalne przyczyny NZK,

  • wiek i choroby współistniejące,

  • stan pacjenta przed NZK,

  • możliwość ECPR,

  • sytuacja kliniczna i cele leczenia.

Autorzy przywołują również proponowaną regułę TOR dla IHCA uwzględniającą m.in.:

NZK bez świadka + brak monitorowania + asystolię + co najmniej 10 minut RKO.

W badanej kohorcie jedynie 11 pacjentów spełniało kombinację tych kryteriów i miało ≥10 minut RKO.

Dwóch osiągnęło ROSC, ale:

żaden nie uzyskał korzystnego wyniku neurologicznego ani nie przeżył do wypisu.

To dobrze pokazuje, dlaczego TOR powinien opierać się na zestawie parametrów, a nie wyłącznie długości resuscytacji.

Co badanie mówi o pracy SOR i zespołów resuscytacyjnych?

Dla praktyki klinicznej ta publikacja ma bardzo interesujące znaczenie.

1. Decyzje resuscytacyjne nie są podejmowane w próżni

Zespół działa w określonym środowisku.

Na decyzje mogą wpływać:

  • liczba dostępnych lekarzy,

  • obciążenie SOR,

  • liczba jednoczesnych pacjentów krytycznych,

  • dostępność OIT,

  • obecność specjalistów,

  • możliwość zastosowania ECPR,

  • zmęczenie personelu,

  • presja systemowa.

Nie oznacza to automatycznie, że lekarze podejmują „gorsze” decyzje. Pokazuje natomiast, że organizacja systemu może wpływać na próg uznania dalszej resuscytacji za niecelową.

2. Kryzys kadrowy nie musi od razu pogarszać pierwszych minut ALS

W badaniu:

  • czas do defibrylacji pozostał podobny,

  • czas do adrenaliny nie pogorszył się,

  • dostęp do ECPR nie zmniejszył się istotnie,

  • mediana czasu RKO pozostała identyczna.

System potrafił więc utrzymać najważniejsze elementy pierwszej fazy resuscytacji. Zmiana pojawiła się później — przy decyzji o kontynuowaniu RKO przez kilkadziesiąt minut. To niezwykle ważny wniosek organizacyjny.

3. Długotrwałe resuscytacje są najbardziej podatne na wpływ systemu

Pierwsze 5–10 minut ALS jest silnie ustandaryzowane. Im dłużej trwa resuscytacja bez ROSC, tym więcej pojawia się pytań:

Czy nadal mamy odwracalną przyczynę?

Czy pacjent ma jeszcze realną szansę na przeżycie neurologicznie korzystne?

Czy powinniśmy uruchomić ECPR?

Czy dalsze działania są proporcjonalne?

Czy kończymy RKO?

Właśnie w tym obszarze presja systemowa może mieć największe znaczenie.

Znaczenie dla ratowników medycznych

Choć badanie dotyczy IHCA, ma również znaczenie dla ratowników medycznych.

W środowisku przedszpitalnym decyzja o długości RKO również może być zależna od:

  • odległości od szpitala,

  • możliwości transportu podczas RKO,

  • dostępności mechanicznych urządzeń do kompresji,

  • możliwości ECPR,

  • liczby ratowników na miejscu,

  • dodatkowych zespołów,

  • charakteru zdarzenia.

Najważniejszy wniosek nie brzmi jednak: „po 35 minutach należy zakończyć RKO”.

Byłoby to błędne. Badanie pokazuje coś innego:

decyzje TOR powinny być oparte na ustandaryzowanych kryteriach klinicznych tak, aby niedobór personelu, przeciążenie systemu czy miejsce zdarzenia nie stawały się ukrytym czynnikiem decydującym o szansie pacjenta na dalszą resuscytację.

A co z ECPR?

ECPR zastosowano w 26 epizodach, czyli 5,5% wszystkich IHCA.

Co interesujące, podczas kryzysu odsetek był nominalnie wyższy: 7,8% vs 4,2%, choć różnica nie była istotna statystycznie. Ma to znaczenie przy interpretacji wyników dotyczących bardzo długiej RKO. Wśród pacjentów z resuscytacją >35 minut: nie było żadnego przeżycia do wypisu bez zastosowania ECPR. Pokazuje to, że w analizach długości resuscytacji trzeba uwzględniać strategię dalszego leczenia. 35 minut RKO u pacjenta bez możliwości dalszej terapii to zupełnie inna sytuacja niż 35 minut wysokiej jakości CPR u młodego pacjenta z potencjalnie odwracalną przyczyną, u którego przygotowywane jest VA-ECMO.

Czego badanie nie mówi?

To bardzo ważne. Publikacja nie dowodzi, że niedobór lekarzy bezpośrednio spowodował wcześniejsze kończenie resuscytacji. Pokazuje związek statystyczny (więc o statystyce dowiesz się w naszym kursie statystyka i metodologia badań). Autorzy sami podkreślają kilka ograniczeń.

Jeden szpital

Badanie wykonano w jednym dużym szpitalu uniwersyteckim. Nie wiadomo, czy podobny efekt wystąpiłby w mniejszym szpitalu, SOR bez centrum ECMO czy w innym kraju.

Brak dokładnych danych dotyczących jakości uciskania klatki piersiowej

Nie analizowano bezpośrednio:

  • głębokości uciskania,

  • częstości,

  • chest compression fraction,

  • liczby przerw.

Dlatego nie można stwierdzić, że techniczna jakość CPR była identyczna.

Brak pomiaru procesu decyzyjnego

Badacze nie wiedzą dokładnie, dlaczego zespół zakończył daną resuscytację.

Nie analizowano w pełni:

  • oceny klinicystów,

  • rozmów dotyczących celów leczenia,

  • presji związanej z dostępnością personelu,

  • decyzji lidera zespołu,

  • wszystkich elementów opieki poresuscytacyjnej.

Dlatego związek między kryzysem a TOR pozostaje interpretacją pośrednią.

Najważniejszy wniosek

Badanie nie pokazuje, że podczas kryzysu kadrowego „źle resuscytowano pacjentów”. Wręcz przeciwnie — podstawowe mierzalne elementy wczesnego ALS pozostały stosunkowo stabilne. Zmieniła się natomiast częstość bardzo długich prób resuscytacji. RKO trwająca ponad 35 minut występowała:

13,1% przed kryzysem vs 6,7% podczas kryzysu.

Po korekcie statystycznej okres niedoboru personelu wiązał się z większym prawdopodobieństwem TOR bez ROSC:

aHR 1,66; 95% CI 1,14–2,42.

Jednocześnie nie stwierdzono istotnej różnicy w: ROSC, przeżyciu 24-godzinnym, przeżyciu 30-dniowym, przeżyciu do wypisu ani korzystnym wyniku neurologicznym. Najważniejszym praktycznym wnioskiem nie jest więc potrzeba ustalenia jednej sztywnej granicy czasu RKO. Jest nim potrzeba stworzenia takich zasad TOR, aby decyzja o kontynuacji lub zakończeniu resuscytacji wynikała przede wszystkim z rokowania pacjenta i danych klinicznych, a możliwie najmniej z aktualnego obciążenia oddziału czy liczby dostępnych członków personelu.

Źródło

Koo D., Kim S., Park H.J., Ahn Y.H., Lee K.E., Yoon S.M., Lee C.G., Lee H.Y., Kim J.H., Lee S.M., Lee J.

In-Hospital Cardiac Resuscitation During Widespread Resident Resignations in South Korea.

JAMA Network Open. 2026;9(9).

DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2026.35568

Opublikowano: 23 września 2026 r.

Pełny tekst: JAMA Network Open.

Piśmiennictwo uzupełniające

  1. Koo D., Kim S., Park H.J. i wsp. In-Hospital Cardiac Resuscitation During Widespread Resident Resignations in South Korea. JAMA Netw Open. 2026;9(9). DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2026.35568.

  2. Chan P.S., Greif R., Anderson T. i wsp.; International Liaison Committee on Resuscitation. Ten steps toward improving in-hospital cardiac arrest quality of care and outcomes. Resuscitation. 2023;193:109996. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2023.109996.

  3. Fekete-Győr A., Seckington A., Kiss B. i wsp. The impact of the SARS-CoV-2 pandemic on in-hospital cardiac arrest: A systematic review and meta-analysis. Resuscitation Plus. 2024;20:100756. DOI: 10.1016/j.resplu.2024.100756.

Polecamy nasze kursy na temat resuscytacji i ratowania życia

Kurs pierwsza pomoc

Kurs internetowy podsumowanie wytycznych resuscytacji

Kurs osłuchiwanie pacjenta

Kurs ekg w stanach zagrożenia życia

ICD po pozaszpitalnym nagłym zatrzymaniu krążenia – nowe dane o 5-letnim przeżyciu

Marcin Skrok

Pacjent przeżył pozaszpitalne nagłe zatrzymanie krążenia, uzyskano ROSC, wykonano diagnostykę i leczenie przyczyny. Co dalej? Jednym z najważniejszych problemów jest ocena ryzyka kolejnego groźnego epizodu arytmii komorowej i ponownego nagłego zatrzymania krążenia.

Nowe badanie opublikowane we wrześniu 2026 r. pokazuje, że ryzyko nawrotu groźnych arytmii może pozostawać znaczące przez kolejne lata — także u pacjentów, u których zatrzymanie krążenia wystąpiło w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego.

Badacze z Danii przeanalizowali losy 514 osób, które przeżyły pozaszpitalne zatrzymanie krążenia o przyczynie sercowej. Porównali pacjentów, którym jeszcze przed wypisem ze szpitala wszczepiono kardiowerter-defibrylator (ICD), z osobami, u których urządzenia nie implantowano.

Najważniejszy wynik?

Pacjenci z ICD wymagali w kolejnych latach stosunkowo często rzeczywistych interwencji urządzenia z powodu groźnych arytmii, a wczesna implantacja ICD była w analizie statystycznej niezależnie związana z niższą 5-letnią śmiertelnością.

Nowa publikacja ze Scandinavian Cardiovascular Journal

Badanie:

Winther-Jensen M., Philbert B.T., Laursen M.L., Kjaergaard J., Lindhardt T.B., Møller J.E. i wsp.

„Long-term Mortality and Shock-rate in Patients Surviving Out-of-Hospital Cardiac Arrest with and without early implantation of an Implantable Cardioverter Defibrillator”

zostało opublikowane online 25 września 2026 r. w Scandinavian Cardiovascular Journal.

DOI: 10.1080/14017431.2026.2725365

PMID: 42788874

Badanie koncentruje się na bardzo istotnym klinicznie problemie: czy osoba, która przeżyła OHCA, ale której zatrzymanie krążenia wystąpiło na tle ostrego zespołu wieńcowego, nadal może być narażona na późniejsze groźne arytmie w stopniu uzasadniającym rozważenie ochrony za pomocą ICD?

Kogo objęto badaniem?

Autorzy analizowali pacjentów po skutecznej resuscytacji z powodu pozaszpitalnego nagłego zatrzymania krążenia o etiologii sercowej.

Do badania włączano osoby:

  • po skutecznej resuscytacji OHCA,

  • u których zakładano sercową przyczynę zatrzymania krążenia,

  • bez jednoznacznej odwracalnej przyczyny zdarzenia,

  • z przewidywanym czasem przeżycia przekraczającym jeden rok.

Pacjentów zidentyfikowano w latach 2007–2011, a następnie obserwowano w kierunku terapii ICD oraz śmiertelności przez okres do pięciu lat.

Łącznie analizą objęto 514 osób.

Podzielono je na dwie podstawowe grupy:

256 pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym – ACS

oraz

258 pacjentów, u których za przyczynę zatrzymania krążenia uznano pierwotną arytmię.

Ogromna różnica w częstości wszczepiania ICD

Pierwsza bardzo wyraźna różnica pomiędzy grupami dotyczyła decyzji o implantacji urządzenia.

ICD przed wypisem ze szpitala otrzymało:

30% pacjentów po OHCA związanym z ACS

w porównaniu z:

82% pacjentów z pierwotną arytmią.

Różnica jest łatwa do zrozumienia klinicznie.

Jeżeli zatrzymanie krążenia występuje podczas ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego, pojawia się pytanie, czy arytmia była następstwem potencjalnie odwracalnego czynnika — na przykład ostrego zamknięcia tętnicy wieńcowej — i czy skuteczna rewaskularyzacja usuwa zasadniczą przyczynę ryzyka.

Jeżeli natomiast zatrzymanie krążenia było związane z pierwotną arytmią komorową bez łatwej do usunięcia przyczyny, uzasadnienie dla wtórnej profilaktyki nagłego zgonu za pomocą ICD jest zwykle znacznie bardziej oczywiste.

Nowe dane pokazują jednak, że rzeczywistość może być bardziej złożona.

Co właściwie robi ICD?

Implantowany kardiowerter-defibrylator stale monitoruje rytm serca.

Jeżeli urządzenie rozpozna groźną tachyarytmię komorową, może zastosować między innymi:

ATP – antitachycardia pacing, czyli szybkie impulsy stymulujące mające przerwać częstoskurcz,

lub

wyładowanie wysokoenergetyczne, czyli defibrylację wewnętrzną.

W praktyce wystąpienie adekwatnej terapii ICD oznacza, że urządzenie rozpoznało rytm spełniający zaprogramowane kryteria leczenia.

Jeżeli w kolejnych latach znaczny odsetek pacjentów otrzymuje adekwatne terapie, jest to ważna informacja o utrzymującym się ryzyku arytmicznym w tej populacji.

Co wydarzyło się w ciągu pięciu lat?

To jeden z najciekawszych wyników badania.

W ciągu pięciu lat adekwatna terapia ICD występowała często — i to w obu grupach.

Terapia ATP

W ciągu pięciu lat ATP zastosowane przez ICD wystąpiło u:

28% pacjentów po ACS

oraz u:

27% pacjentów z pierwotną arytmią.

Wyładowanie ICD

Adekwatne wyładowanie wysokoenergetyczne wystąpiło u:

22% pacjentów z grupy ACS

oraz u:

29% pacjentów z pierwotną arytmią.

Różnice w skumulowanej częstości adekwatnych terapii ICD pomiędzy grupami nie były istotne.

To bardzo interesująca obserwacja.

Mimo że ICD znacznie rzadziej wszczepiano osobom, których zatrzymanie krążenia wystąpiło w kontekście ACS, u tych pacjentów urządzenia stosunkowo często wykrywały później arytmie wymagające terapii.

Co piąty pacjent po ACS otrzymał adekwatny wstrząs ICD

Warto zatrzymać się przy tej liczbie.

W ciągu pięciu lat 22% pacjentów z grupy ACS posiadających ICD otrzymało adekwatne wyładowanie urządzenia.

Nie należy automatycznie utożsamiać każdego wyładowania ICD z „uratowaniem życia”, ponieważ część tachyarytmii mogłaby zakończyć się samoistnie lub zostać przerwana w inny sposób.

Mimo to jest to silny sygnał, że przebycie skutecznej rewaskularyzacji po ACS nie musi oznaczać całkowitego zaniku ryzyka późniejszych arytmii komorowych.

Z punktu widzenia klinicznego właśnie ten element badania jest szczególnie interesujący.

Śmiertelność w grupie ACS

W grupie pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym surowa 5-letnia śmiertelność wyniosła:

22% bez ICD

w porównaniu z:

13% u pacjentów z ICD.

Sama różnica procentowa nie wystarcza jednak do stwierdzenia, że urządzenie było przyczyną lepszego przeżycia.

Osoby kwalifikowane do ICD mogą różnić się od osób, którym urządzenia nie wszczepiono. Mogą być młodsze, mieć inną charakterystykę kliniczną, lepszą wydolność, mniej chorób współistniejących albo różnić się pod względem leczenia przyczynowego.

Dlatego autorzy zastosowali analizę wieloczynnikową.

Po korekcie statystycznej ICD nadal wiązało się z niższym ryzykiem zgonu

Autorzy uwzględnili w modelu między innymi:

  • wiek powyżej 65 lat,

  • płeć,

  • frakcję wyrzutową lewej komory ≤35%,

  • przyczynę zatrzymania krążenia,

  • a w grupie ACS również skuteczność rewaskularyzacji.

Po takim skorygowaniu wczesna implantacja ICD pozostawała niezależnie związana z niższym ryzykiem zgonu w ciągu pięciu lat.

W grupie ACS uzyskano:

HR 0,35; 95% CI 0,17–0,73.

W grupie pierwotnej arytmii:

HR 0,15; 95% CI 0,08–0,27.

Hazard ratio poniżej 1 oznacza niższe obserwowane ryzyko zdarzenia w grupie ICD.

Nie można jednak na tej podstawie stwierdzić, że ICD „zmniejszyło śmiertelność o 65% lub 85%”. Takie sformułowanie sugerowałoby związek przyczynowy, którego badanie obserwacyjne nie jest w stanie udowodnić. Więcej materiałów na temat metodologii badań naukowych znajdziecie w naszym kursie: metodologia badań i statystyka

Prawidłowa interpretacja brzmi:

implantacja ICD była związana z istotnie niższym ryzykiem 5-letniej śmiertelności po uwzględnieniu wybranych czynników klinicznych.

Pierwotna arytmia – jeszcze większa różnica śmiertelności

W grupie pacjentów, u których OHCA wiązano z pierwotną arytmią, różnica w surowej śmiertelności była bardzo duża.

W ciągu pięciu lat zmarło:

66% pacjentów bez ICD

w porównaniu z:

16% osób z ICD.

Tak duża różnica powinna jednak dodatkowo zwiększać ostrożność interpretacyjną.

Może bowiem wskazywać nie tylko na efekt związany z urządzeniem, ale także na silny efekt selekcji pacjentów.

Jeżeli lekarze częściej wszczepiali ICD osobom o lepszym przewidywanym długoterminowym rokowaniu, to część obserwowanej różnicy w śmiertelności może wynikać właśnie z tego faktu.

Czy przyczyna NZK wpływała na późniejsze ryzyko arytmii?

Jednym z kluczowych pytań było to, czy pacjenci z ACS rzeczywiście są w przyszłości mniej narażeni na groźne arytmie niż osoby z pierwotnym zaburzeniem rytmu.

W zakresie adekwatnych terapii ICD odpowiedź była zaskakująca:

nie stwierdzono istotnej różnicy.

ATP:

ACS 28% vs pierwotna arytmia 27%.

Wyładowanie:

ACS 22% vs pierwotna arytmia 29%.

W analizie śmiertelności nie stwierdzono również istotnej różnicy związanej z samą kategorią przyczyny zatrzymania krążenia; skorygowany HR dla ACS wynosił 0,91 (95% CI 0,50–1,67).

Przedział ufności obejmuje 1, dlatego wynik nie wskazuje na statystycznie istotną różnicę.

Dlaczego ACS jest szczególnie interesującą grupą?

Problem wynika z samej koncepcji „odwracalnej przyczyny” zatrzymania krążenia.

Aktualne europejskie wytyczne dotyczące arytmii komorowych i zapobiegania nagłemu zgonowi sercowemu traktują ICD jako podstawowy element wtórnej profilaktyki u osób, które przeżyły zatrzymanie krążenia związane z arytmią komorową, jeżeli zdarzenie nie wynikało z odwracalnej przyczyny.

I tutaj pojawia się problem kliniczny.

Jeżeli pacjent ma:

ostre zamknięcie tętnicy wieńcowej → niedokrwienie → VF → zatrzymanie krążenia → PCI → skuteczną rewaskularyzację,

można zakładać, że potencjalny czynnik wywołujący arytmię został usunięty.

Ale czy oznacza to, że pacjent przez kolejne lata nie jest zagrożony kolejną VT/VF?

Nowe badanie sugeruje, że u części takich pacjentów ryzyko nadal może być znaczące.

Rewaskularyzacja nie musi oznaczać końca problemu arytmicznego

Po zawale mięśnia sercowego mogą pozostawać zmiany strukturalne tworzące podłoże dla późniejszych arytmii komorowych.

Znaczenie mogą mieć między innymi:

  • blizna pozawałowa,

  • przebudowa lewej komory,

  • obniżona LVEF,

  • heterogenność przewodzenia,

  • utrzymujące się podłoże dla re-entry.

Dlatego skuteczne otwarcie tętnicy wieńcowej usuwa ostrą przyczynę niedokrwienia, ale nie zawsze eliminuje całe przyszłe ryzyko arytmii.

Właśnie w tym kontekście wynik 22% adekwatnych wyładowań ICD w ciągu pięciu lat u pacjentów z ACS nabiera szczególnego znaczenia.

Co mówią wytyczne?

Wytyczne ESC dotyczące arytmii komorowych podkreślają ugruntowaną rolę ICD we wtórnej prewencji nagłego zgonu sercowego u pacjentów po zatrzymaniu krążenia wywołanym arytmią komorową, gdy nie stwierdzono odwracalnej przyczyny. Europejskie wytyczne wskazują także, że w badaniach dotyczących wtórnej profilaktyki ICD prowadziło do zmniejszenia śmiertelności przede wszystkim przez redukcję zgonów arytmicznych.

Jednocześnie sama ocena „odwracalności” przyczyny SCA nie zawsze jest prosta. ESC podkreśla, że ustalenie dokładnej przyczyny zatrzymania krążenia i ocena, czy rzeczywiście była ona całkowicie odwracalna, mogą być trudne.

Nowa publikacja dobrze wpisuje się właśnie w tę kliniczną szarą strefę.

Czy wyniki oznaczają, że każdy pacjent po OHCA i ACS powinien otrzymać ICD?

Nie.

To bardzo ważne. Badanie nie jest randomizowanym badaniem klinicznym, w którym pacjentów losowo przydzielono do grupy ICD lub bez ICD. Decyzję o implantacji urządzenia podejmowali lekarze na podstawie rzeczywistej sytuacji klinicznej. Dlatego grupy mogły różnić się pod wieloma względami, których nie udało się całkowicie uwzględnić w analizie statystycznej. Wyniki nie powinny być więc interpretowane jako nowe zalecenie:

„OHCA + ACS = automatyczna implantacja ICD”.

Znacznie bardziej uzasadniony wniosek brzmi:

pacjenta po skutecznie zresuscytowanym OHCA związanym z ACS nie należy automatycznie uznawać za osobę pozbawioną późniejszego ryzyka groźnych arytmii tylko dlatego, że wykonano skuteczną rewaskularyzację.

Najważniejsze ograniczenia badania

Przed wykorzystaniem wyników w praktyce trzeba pamiętać o kilku istotnych ograniczeniach.

Badanie obserwacyjne

Najważniejszym problemem jest brak randomizacji.

Nie można wykluczyć efektu selekcji. Pacjenci zakwalifikowani do ICD mogli różnić się od osób bez ICD również czynnikami niezawartymi w modelach statystycznych.

Dane dotyczą starszej kohorty

Pacjentów identyfikowano w latach 2007–2011.

Od tego czasu zmieniło się leczenie:

  • ostrego zespołu wieńcowego,

  • niewydolności serca,

  • arytmii,

  • prewencji wtórnej,

  • technologia ICD,

  • programowanie urządzeń.

Dlatego wyniki trzeba interpretować w kontekście współczesnej praktyki.

Terapia ICD nie jest jednoznaczna z uratowaniem życia

Adekwatne ATP lub wyładowanie potwierdza występowanie tachyarytmii spełniającej kryteria terapii urządzenia. Nie oznacza jednak, że bez interwencji każde z tych zdarzeń zakończyłoby się nagłym zgonem.

Wielkość badanej populacji

514 pacjentów to wartościowa kohorta, ale jest ona zdecydowanie mniejsza niż populacje potrzebne do rozstrzygnięcia niektórych subtelnych różnic dotyczących śmiertelności.

Co z tego badania wynika dla ratownictwa medycznego?

Na pierwszy rzut oka może się wydawać, że implantacja ICD jest problemem wyłącznie kardiologicznym, niewiele mającym wspólnego z pracą ratownika medycznego. W rzeczywistości badanie dobrze pokazuje, że skuteczna resuscytacja nie kończy historii pacjenta z NZK. Pacjent, którego dziś ZRM zresuscytuje z VF, może:

przeżyć hospitalizację → mieć wykonaną PCI → otrzymać ICD → kilka lat później ponownie rozwinąć VT/VF → otrzymać skuteczną terapię z ICD.

Resuscytacja jest więc początkiem dalszego procesu diagnostycznego i terapeutycznego. Dla zespołów ratownictwa medycznego istotne jest także to, że coraz częściej będą spotykać pacjentów z wszczepionymi ICD. Wyładowanie urządzenia może oznaczać wystąpienie istotnej arytmii i powinno być oceniane w całym kontekście klinicznym pacjenta.

Najważniejsze liczby

W badaniu obejmującym 514 osób po skutecznie zresuscytowanym OHCA o przyczynie sercowej:

256 pacjentów miało ACS,

258 – pierwotną arytmię.

ICD wszczepiono przed wypisem:

30% pacjentów z ACS

oraz

82% z pierwotną arytmią.

W ciągu 5 lat adekwatne wyładowanie ICD wystąpiło u:

22% pacjentów z ACS i 29% z pierwotną arytmią.

ATP:

28% vs 27%.

Surowa 5-letnia śmiertelność w ACS:

22% bez ICD vs 13% z ICD.

W pierwotnych arytmiach:

66% bez ICD vs 16% z ICD.

Po korekcie wieloczynnikowej implantacja ICD była związana z niższą 5-letnią śmiertelnością:

ACS: HR 0,35; 95% CI 0,17–0,73

pierwotna arytmia: HR 0,15; 95% CI 0,08–0,27.

Najważniejszy wniosek

Badanie przypomina o ważnej rzeczy:

ROSC nie oznacza zakończenia ryzyka nagłego zgonu sercowego.

Nawet pacjent, u którego NZK wystąpiło podczas ostrego zespołu wieńcowego i który został skutecznie zrewaskularyzowany, może pozostać narażony na kolejne groźne arytmie. W ciągu pięciu lat adekwatne wyładowanie ICD wystąpiło u około co piątego pacjenta z ACS posiadającego urządzenie.

Jednocześnie implantacja ICD była silnie związana z mniejszą śmiertelnością w obserwacji pięcioletniej. Ze względu na obserwacyjny charakter badania wyniki te nie stanowią dowodu, że każdy pacjent po OHCA związanym z ACS powinien otrzymać ICD.

Pokazują jednak, że podział:

„pierwotna arytmia = wysokie ryzyko” i „ACS po rewaskularyzacji = problem rozwiązany”

może być zbyt dużym uproszczeniem. Po skutecznej resuscytacji konieczna jest więc nie tylko identyfikacja przyczyny zatrzymania krążenia, ale także indywidualna ocena długoterminowego ryzyka kolejnej arytmii i nagłego zgonu sercowego.

Źródła

  1. Winther-Jensen M., Philbert B.T., Laursen M.L., Kjaergaard J., Lindhardt T.B., Møller J.E., i wsp. Long-term Mortality and Shock-rate in Patients Surviving Out-of-Hospital Cardiac Arrest with and without early implantation of an Implantable Cardioverter Defibrillator. Scandinavian Cardiovascular Journal. 2026; online ahead of print:1–13. DOI: 10.1080/14017431.2026.2725365. PMID: 42788874.

  2. Zeppenfeld K., Tfelt-Hansen J., de Riva M., i wsp. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. European Heart Journal. 2022;43(40):3997–4126. DOI: 10.1093/eurheartj/ehac262. Wytyczne omawiają rolę ICD w profilaktyce wtórnej nagłego zgonu sercowego oraz problem oceny odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia.

Szkolenia które polecamy

Kurs pierwsza pomoc

Kurs internetowy podsumowanie wytycznych resuscytacji

Kurs osłuchiwanie pacjenta

Kurs ekg w stanach zagrożenia życia