Autor: admin

Czy niedobór personelu wpływa na moment zakończenia resuscytacji? Nowe badanie z Korei Południowej

admin

Czy liczba dostępnych lekarzy może wpływać nie tylko na organizację pracy szpitala, ale również na decyzję o tym, jak długo kontynuować resuscytację krążeniowo-oddechową? Nowe badanie opublikowane 23 września 2026 r. w JAMA Network Open sugeruje, że taka zależność jest możliwa.

Autorzy przeanalizowali 469 epizodów wewnątrzszpitalnego nagłego zatrzymania krążenia (IHCA) u 383 pacjentów w dużym szpitalu uniwersyteckim w Korei Południowej. Porównano okres sprzed masowych rezygnacji lekarzy rezydentów z okresem poważnego kryzysu kadrowego.

Najważniejszy wynik był zaskakujący: podczas kryzysu kadrowego długotrwałe resuscytacje trwające ponad 35 minut były prowadzone około dwukrotnie rzadziej, mimo że podstawowe wskaźniki dotyczące początkowego przebiegu RKO, defibrylacji, adrenaliny i ECPR nie różniły się istotnie. Jednocześnie nie stwierdzono istotnego pogorszenia ROSC, przeżycia 30-dniowego, przeżycia do wypisu ani wyniku neurologicznego.

Nowa publikacja w JAMA Network Open

Badanie autorów: Koo D., Kim S., Park H. i wsp. pod tytułem

„In-Hospital Cardiac Resuscitation During Widespread Resident Resignations in South Korea”

zostało opublikowane 23 września 2026 r. w JAMA Network Open.

JAMA Network Open. 2026;9(9)
DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2026.35568.

Badanie miało charakter retrospektywnego badania kohortowego przeprowadzonego w jednym dużym szpitalu klinicznym. Analizowano dorosłych pacjentów z IHCA, u których prowadzono RKO między 1 marca 2023 r. a 28 lutego 2025 r.

Co wydarzyło się w Korei Południowej?

Badanie wykorzystało wyjątkową sytuację systemową. W Korei Południowej doszło do masowych rezygnacji lekarzy rezydentów, co spowodowało długotrwałe ograniczenie liczby lekarzy uczestniczących w codziennej opiece nad pacjentami hospitalizowanymi.

Autorzy chcieli sprawdzić, czy taki kryzys kadrowy zmienił:

  • częstość IHCA,

  • przebieg resuscytacji,

  • czas prowadzenia RKO,

  • moment zakończenia resuscytacji,

  • prawdopodobieństwo ROSC,

  • przeżycie,

  • wynik neurologiczny.

To ważne, ponieważ decyzja o zakończeniu RKO jest jedną z najbardziej złożonych decyzji podejmowanych przez zespół resuscytacyjny. Teoretycznie powinna zależeć przede wszystkim od: stanu pacjenta, przyczyny NZK, rytmu, odpowiedzi na leczenie, czasu trwania resuscytacji i rokowania.

Pytanie brzmi jednak: czy w sytuacji przeciążenia systemu i niedoboru personelu próg zakończenia resuscytacji może się nieświadomie przesunąć?

383 pacjentów i 469 zatrzymań krążenia

Do analizy włączono: 383 pacjentów oraz 469 epizodów IHCA.

Niektórzy pacjenci doświadczyli więcej niż jednego zatrzymania krążenia podczas hospitalizacji, dlatego liczba epizodów była większa niż liczba pacjentów. Mediana wieku wynosiła: 69 lat (IQR 61–79 lat), a 62,1% pacjentów stanowili mężczyźni.

Przed kryzysem wystąpiło: 289 epizodów IHCA u 232 pacjentów. Podczas kryzysu: 180 epizodów IHCA u 151 pacjentów.

Czy podczas kryzysu było więcej zatrzymań krążenia?

Nie. Częstość IHCA wynosiła: 2,30 na 1000 hospitalizacji przed kryzysem oraz 2,50 na 1000 hospitalizacji podczas kryzysu.

Różnica nie była istotna statystycznie: p = 0,36. Oznacza to, że sam kryzys kadrowy nie był związany z wyraźnym wzrostem liczby wewnątrzszpitalnych zatrzymań krążenia. Najciekawsze różnice pojawiły się dopiero w sposobie prowadzenia długotrwałych resuscytacji.

Mediana czasu RKO była identyczna

Jeżeli spojrzymy tylko na medianę czasu resuscytacji, trudno dostrzec jakąkolwiek różnicę. Mediana czasu RKO wynosiła w obu okresach: 8 minut (IQR 3–20 minut). Również odsetek RKO trwających ponad 20 minut był niemal identyczny:

24,6% przed kryzysem vs 23,3% podczas kryzysu.

Dla granicy 30 minut:

18,0% vs 12,8%

— różnica nie osiągnęła istotności statystycznej. Dopiero po przekroczeniu 35 minut różnica stała się wyraźna.

RKO >35 minut prowadzono dwukrotnie rzadziej

Przed kryzysem resuscytacja trwająca ponad 35 minut występowała w:

38 z 289 epizodów – 13,1%.

Podczas kryzysu:

12 ze 180 epizodów – 6,7%.

Różnica była istotna statystycznie: p = 0,03.

Oznacza to, że podczas niedoboru personelu bardzo długie resuscytacje były prowadzone mniej więcej o połowę rzadziej.

To właśnie ten wynik jest centralnym punktem całej publikacji.

Dlaczego autorzy przyjęli 35 minut?

Granica 35 minut nie została wybrana przypadkowo.

Autorzy odwołują się do danych z rejestru Get With The Guidelines–Resuscitation, według których prawdopodobieństwo:

  • korzystnego wyniku neurologicznego spadało poniżej 1% po około 32 minutach,

  • przeżycia po IHCA spadało poniżej 1% po około 39 minutach.

Dlatego 35 minut potraktowano jako praktyczny próg określający przedłużoną resuscytację. Nie oznacza to jednak, że po 35 minutach RKO należy automatycznie zakończyć. Autorzy sami podkreślają, że optymalny moment TOR nadal pozostaje niepewny, a w literaturze stosowane są różne wartości graniczne: 20, 30 i 35 minut.

Czy podczas kryzysu pacjenci byli bardziej chorzy?

To bardzo ważne pytanie. Gdyby podczas kryzysu hospitalizowano chorych w cięższym stanie, krótsze resuscytacje mogłyby wynikać po prostu z gorszego rokowania. Dane nie pokazują jednak jednoznacznie takiej sytuacji. Co ciekawe, wskaźnik Charlsona był nawet nieco niższy podczas kryzysu: mediana: 5 vs 7 z różnicą istotną statystycznie: p = 0,03.

Jednocześnie ogólny wskaźnik ciężkości hospitalizowanych pacjentów – case-mix index – nie różnił się istotnie pomiędzy okresami. Nie stwierdzono także znaczących różnic w wielu wskaźnikach ciężkości bezpośrednio przed zatrzymaniem krążenia, takich jak NEWS2, aktywacja Rapid Response Team czy potrzeba wspomagania narządowego. To utrudnia wyjaśnienie krótszych resuscytacji wyłącznie większym obciążeniem chorobami.

Czy zmieniła się jakość początkowych działań resuscytacyjnych?

Na podstawie dostępnych wskaźników — nie widać wyraźnej różnicy. Trzeba jednak od razu zaznaczyć istotne ograniczenie: autorzy nie dysponowali bezpośrednimi pomiarami jakości uciskania klatki piersiowej, np. głębokości, częstości czy frakcji uciśnięć. Porównano natomiast podstawowe elementy ALS.

Defibrylacja

Defibrylację wykonano w:

22,1% epizodów przed kryzysem i 20,6% podczas kryzysu.

Różnica nie była istotna. Wśród pacjentów z rytmem do defibrylacji skuteczność organizacyjna była podobna. Mediana czasu od rozpoznania NZK do defibrylacji wynosiła: 2 minuty przed kryzysem i 2 minuty podczas kryzysu.

Adrenalina

Adrenalinę zastosowano odpowiednio u: 78,9% vs 78,3% pacjentów. W rytmach niedefibrylacyjnych: 92,6% vs 90,5%. Mediana czasu do pierwszego podania adrenaliny: 2 minuty przed kryzysem vs 1 minuta podczas kryzysu. Również tutaj różnice nie były istotne statystycznie.

ECPR

ECPR zastosowano w: 4,2% epizodów przed kryzysem i 7,8% podczas kryzysu. Różnica nie była statystycznie istotna:

p = 0,10. To istotna informacja. Kryzys nie wiązał się z widocznym ograniczeniem dostępu do takich zasobów jak defibrylacja, adrenalina czy ECPR. Największa różnica pojawiła się dopiero w decyzjach dotyczących kontynuowania bardzo długiej RKO.

Czy kryzys kadrowy zmniejszył szansę na ROSC?

Nie stwierdzono takiej zależności. ROSC uzyskano łącznie w: 351 z 469 epizodów – 74,8%.

Przed kryzysem: 76,5%. Podczas kryzysu: 72,2%. Różnica nie była istotna: p = 0,33.

W analizie uwzględniającej czynniki zakłócające kryzys kadrowy również nie był istotnie związany z prawdopodobieństwem ROSC: aHR 0,93; 95% CI 0,72–1,19. Przedział ufności obejmuje 1, dlatego nie można mówić o istotnej różnicy.

Ale zakończenie RKO bez ROSC następowało częściej

Tutaj pojawia się najważniejszy wynik analizy wieloczynnikowej. Podczas kryzysu kadrowego prawdopodobieństwo zakończenia resuscytacji bez uzyskania ROSC było większe: aHR 1,66; 95% CI 1,14–2,42. Oznacza to, że po uwzględnieniu innych czynników tempo podejmowania decyzji o TOR było istotnie większe w okresie niedoboru personelu. W analizie standaryzowanej różnica bezwzględna w częstości TOR bez ROSC wynosiła: 2,7 punktu procentowego po 20 minutach oraz 4,9 punktu procentowego po 35 minutach. To sugeruje, że różnica pomiędzy okresami narastała wraz z wydłużaniem resuscytacji.

Największa różnica dotyczyła pacjentów, którzy nie uzyskali ROSC

Ten element jest szczególnie interesujący. Wśród epizodów, w których ostatecznie nie uzyskano ROSC, RKO trwające ponad 35 minut prowadzono: u 36,8% pacjentów przed kryzysem i tylko: u 16,0% podczas kryzysu. Różnica: p = 0,01.

Po wyłączeniu przypadków ECPR: 35,8% vs 14,9%; p = 0,02. To wzmacnia hipotezę, że różnica dotyczyła przede wszystkim decyzji o dalszym prowadzeniu nieskutecznej, przedłużającej się resuscytacji, a nie początkowej jakości ALS.

Co z pacjentami po ponad 35 minutach RKO?

Rokowanie tej grupy było bardzo złe w obu okresach. Podczas kryzysu ROSC po RKO >35 minut uzyskano u: 4 z 12 pacjentów – 33,3%. Przed kryzysem: 13 z 38 – 34,2%. Czyli prawdopodobieństwo ROSC w tej wyselekcjonowanej grupie było praktycznie identyczne. Przeżycie do wypisu wystąpiło jednak tylko: u jednego pacjenta w każdym okresie.

Co szczególnie ważne: wśród pacjentów poddawanych RKO >35 minut bez ECPR nie było żadnego przeżycia do wypisu. To pokazuje, dlaczego decyzje TOR są tak trudne. ROSC po bardzo długiej resuscytacji nadal może wystąpić, ale szansa na długoterminowe przeżycie pozostaje bardzo mała.

Czy krótsze resuscytacje pogorszyły wyniki leczenia?

W tym badaniu — nie wykazano tego. Łączne wyniki wynosiły:

ROSC – 74,8%

przeżycie 24-godzinne – 53,7%

przeżycie 30-dniowe – 32,5%

korzystny wynik neurologiczny – 24,9%

przeżycie do wypisu – 28,3%.

Porównanie okresów:

ROSC

76,5% vs 72,2%; p = 0,33

Przeżycie 24-godzinne

55,0% vs 51,7%; p = 0,51

Przeżycie 30-dniowe

34,0% vs 30,2%; p = 0,42

Korzystny wynik neurologiczny

26,6% vs 22,2%; p = 0,32

Przeżycie do wypisu

28,5% vs 27,9%; p = 0,92.

Żadna z tych różnic nie była statystycznie istotna. To jednak nie oznacza, że skracanie resuscytacji jest bezpieczne albo że niedobór personelu nie wpływa na wynik pojedynczego pacjenta. Badanie nie było zaprojektowane do udowodnienia równoważności obu strategii.

Najbardziej prowokujące pytanie: czy wcześniej kończono RKO, które i tak nie dawało szans na przeżycie?

To jedna z możliwych interpretacji. W okresie kryzysu wykonywano mniej bardzo długich resuscytacji, a wyniki populacyjne nie pogorszyły się w sposób statystycznie istotny. Można więc postawić hipotezę, że część długotrwałych resuscytacji wykonywanych przed kryzysem miała bardzo małą szansę powodzenia. Autorzy jednak nie udowadniają tego. Równie możliwe jest inne wyjaśnienie:

niedobór personelu mógł obniżyć próg, przy którym zespół uznawał dalszą resuscytację za bezcelową.

Badanie obserwacyjne nie pozwala rozstrzygnąć, która interpretacja jest prawdziwa.

I właśnie dlatego autorzy podkreślają potrzebę bardziej standaryzowanych zasad TOR.

TOR – dlaczego decyzja jest tak trudna?

Termination of resuscitation (TOR) oznacza zakończenie działań resuscytacyjnych w sytuacji, gdy dalsze prowadzenie RKO zostaje uznane za niecelowe. Nie jest to decyzja, którą można sprowadzić do jednego czasu na zegarku.

Znaczenie mają między innymi:

  • rytm początkowy,

  • czy NZK było monitorowane i świadkowane,

  • czas do rozpoczęcia RKO,

  • czas do defibrylacji,

  • odpowiedź na leczenie,

  • przyczyna zatrzymania,

  • odwracalne przyczyny NZK,

  • wiek i choroby współistniejące,

  • stan pacjenta przed NZK,

  • możliwość ECPR,

  • sytuacja kliniczna i cele leczenia.

Autorzy przywołują również proponowaną regułę TOR dla IHCA uwzględniającą m.in.:

NZK bez świadka + brak monitorowania + asystolię + co najmniej 10 minut RKO.

W badanej kohorcie jedynie 11 pacjentów spełniało kombinację tych kryteriów i miało ≥10 minut RKO.

Dwóch osiągnęło ROSC, ale:

żaden nie uzyskał korzystnego wyniku neurologicznego ani nie przeżył do wypisu.

To dobrze pokazuje, dlaczego TOR powinien opierać się na zestawie parametrów, a nie wyłącznie długości resuscytacji.

Co badanie mówi o pracy SOR i zespołów resuscytacyjnych?

Dla praktyki klinicznej ta publikacja ma bardzo interesujące znaczenie.

1. Decyzje resuscytacyjne nie są podejmowane w próżni

Zespół działa w określonym środowisku.

Na decyzje mogą wpływać:

  • liczba dostępnych lekarzy,

  • obciążenie SOR,

  • liczba jednoczesnych pacjentów krytycznych,

  • dostępność OIT,

  • obecność specjalistów,

  • możliwość zastosowania ECPR,

  • zmęczenie personelu,

  • presja systemowa.

Nie oznacza to automatycznie, że lekarze podejmują „gorsze” decyzje. Pokazuje natomiast, że organizacja systemu może wpływać na próg uznania dalszej resuscytacji za niecelową.

2. Kryzys kadrowy nie musi od razu pogarszać pierwszych minut ALS

W badaniu:

  • czas do defibrylacji pozostał podobny,

  • czas do adrenaliny nie pogorszył się,

  • dostęp do ECPR nie zmniejszył się istotnie,

  • mediana czasu RKO pozostała identyczna.

System potrafił więc utrzymać najważniejsze elementy pierwszej fazy resuscytacji. Zmiana pojawiła się później — przy decyzji o kontynuowaniu RKO przez kilkadziesiąt minut. To niezwykle ważny wniosek organizacyjny.

3. Długotrwałe resuscytacje są najbardziej podatne na wpływ systemu

Pierwsze 5–10 minut ALS jest silnie ustandaryzowane. Im dłużej trwa resuscytacja bez ROSC, tym więcej pojawia się pytań:

Czy nadal mamy odwracalną przyczynę?

Czy pacjent ma jeszcze realną szansę na przeżycie neurologicznie korzystne?

Czy powinniśmy uruchomić ECPR?

Czy dalsze działania są proporcjonalne?

Czy kończymy RKO?

Właśnie w tym obszarze presja systemowa może mieć największe znaczenie.

Znaczenie dla ratowników medycznych

Choć badanie dotyczy IHCA, ma również znaczenie dla ratowników medycznych.

W środowisku przedszpitalnym decyzja o długości RKO również może być zależna od:

  • odległości od szpitala,

  • możliwości transportu podczas RKO,

  • dostępności mechanicznych urządzeń do kompresji,

  • możliwości ECPR,

  • liczby ratowników na miejscu,

  • dodatkowych zespołów,

  • charakteru zdarzenia.

Najważniejszy wniosek nie brzmi jednak: „po 35 minutach należy zakończyć RKO”.

Byłoby to błędne. Badanie pokazuje coś innego:

decyzje TOR powinny być oparte na ustandaryzowanych kryteriach klinicznych tak, aby niedobór personelu, przeciążenie systemu czy miejsce zdarzenia nie stawały się ukrytym czynnikiem decydującym o szansie pacjenta na dalszą resuscytację.

A co z ECPR?

ECPR zastosowano w 26 epizodach, czyli 5,5% wszystkich IHCA.

Co interesujące, podczas kryzysu odsetek był nominalnie wyższy: 7,8% vs 4,2%, choć różnica nie była istotna statystycznie. Ma to znaczenie przy interpretacji wyników dotyczących bardzo długiej RKO. Wśród pacjentów z resuscytacją >35 minut: nie było żadnego przeżycia do wypisu bez zastosowania ECPR. Pokazuje to, że w analizach długości resuscytacji trzeba uwzględniać strategię dalszego leczenia. 35 minut RKO u pacjenta bez możliwości dalszej terapii to zupełnie inna sytuacja niż 35 minut wysokiej jakości CPR u młodego pacjenta z potencjalnie odwracalną przyczyną, u którego przygotowywane jest VA-ECMO.

Czego badanie nie mówi?

To bardzo ważne. Publikacja nie dowodzi, że niedobór lekarzy bezpośrednio spowodował wcześniejsze kończenie resuscytacji. Pokazuje związek statystyczny (więc o statystyce dowiesz się w naszym kursie statystyka i metodologia badań). Autorzy sami podkreślają kilka ograniczeń.

Jeden szpital

Badanie wykonano w jednym dużym szpitalu uniwersyteckim. Nie wiadomo, czy podobny efekt wystąpiłby w mniejszym szpitalu, SOR bez centrum ECMO czy w innym kraju.

Brak dokładnych danych dotyczących jakości uciskania klatki piersiowej

Nie analizowano bezpośrednio:

  • głębokości uciskania,

  • częstości,

  • chest compression fraction,

  • liczby przerw.

Dlatego nie można stwierdzić, że techniczna jakość CPR była identyczna.

Brak pomiaru procesu decyzyjnego

Badacze nie wiedzą dokładnie, dlaczego zespół zakończył daną resuscytację.

Nie analizowano w pełni:

  • oceny klinicystów,

  • rozmów dotyczących celów leczenia,

  • presji związanej z dostępnością personelu,

  • decyzji lidera zespołu,

  • wszystkich elementów opieki poresuscytacyjnej.

Dlatego związek między kryzysem a TOR pozostaje interpretacją pośrednią.

Najważniejszy wniosek

Badanie nie pokazuje, że podczas kryzysu kadrowego „źle resuscytowano pacjentów”. Wręcz przeciwnie — podstawowe mierzalne elementy wczesnego ALS pozostały stosunkowo stabilne. Zmieniła się natomiast częstość bardzo długich prób resuscytacji. RKO trwająca ponad 35 minut występowała:

13,1% przed kryzysem vs 6,7% podczas kryzysu.

Po korekcie statystycznej okres niedoboru personelu wiązał się z większym prawdopodobieństwem TOR bez ROSC:

aHR 1,66; 95% CI 1,14–2,42.

Jednocześnie nie stwierdzono istotnej różnicy w: ROSC, przeżyciu 24-godzinnym, przeżyciu 30-dniowym, przeżyciu do wypisu ani korzystnym wyniku neurologicznym. Najważniejszym praktycznym wnioskiem nie jest więc potrzeba ustalenia jednej sztywnej granicy czasu RKO. Jest nim potrzeba stworzenia takich zasad TOR, aby decyzja o kontynuacji lub zakończeniu resuscytacji wynikała przede wszystkim z rokowania pacjenta i danych klinicznych, a możliwie najmniej z aktualnego obciążenia oddziału czy liczby dostępnych członków personelu.

Źródło

Koo D., Kim S., Park H.J., Ahn Y.H., Lee K.E., Yoon S.M., Lee C.G., Lee H.Y., Kim J.H., Lee S.M., Lee J.

In-Hospital Cardiac Resuscitation During Widespread Resident Resignations in South Korea.

JAMA Network Open. 2026;9(9).

DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2026.35568

Opublikowano: 23 września 2026 r.

Pełny tekst: JAMA Network Open.

Piśmiennictwo uzupełniające

  1. Koo D., Kim S., Park H.J. i wsp. In-Hospital Cardiac Resuscitation During Widespread Resident Resignations in South Korea. JAMA Netw Open. 2026;9(9). DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2026.35568.

  2. Chan P.S., Greif R., Anderson T. i wsp.; International Liaison Committee on Resuscitation. Ten steps toward improving in-hospital cardiac arrest quality of care and outcomes. Resuscitation. 2023;193:109996. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2023.109996.

  3. Fekete-Győr A., Seckington A., Kiss B. i wsp. The impact of the SARS-CoV-2 pandemic on in-hospital cardiac arrest: A systematic review and meta-analysis. Resuscitation Plus. 2024;20:100756. DOI: 10.1016/j.resplu.2024.100756.

Polecamy nasze kursy na temat resuscytacji i ratowania życia

Kurs pierwsza pomoc

Kurs internetowy podsumowanie wytycznych resuscytacji

Kurs osłuchiwanie pacjenta

Kurs ekg w stanach zagrożenia życia

ICD po pozaszpitalnym nagłym zatrzymaniu krążenia – nowe dane o 5-letnim przeżyciu

admin

Pacjent przeżył pozaszpitalne nagłe zatrzymanie krążenia, uzyskano ROSC, wykonano diagnostykę i leczenie przyczyny. Co dalej? Jednym z najważniejszych problemów jest ocena ryzyka kolejnego groźnego epizodu arytmii komorowej i ponownego nagłego zatrzymania krążenia.

Nowe badanie opublikowane we wrześniu 2026 r. pokazuje, że ryzyko nawrotu groźnych arytmii może pozostawać znaczące przez kolejne lata — także u pacjentów, u których zatrzymanie krążenia wystąpiło w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego.

Badacze z Danii przeanalizowali losy 514 osób, które przeżyły pozaszpitalne zatrzymanie krążenia o przyczynie sercowej. Porównali pacjentów, którym jeszcze przed wypisem ze szpitala wszczepiono kardiowerter-defibrylator (ICD), z osobami, u których urządzenia nie implantowano.

Najważniejszy wynik?

Pacjenci z ICD wymagali w kolejnych latach stosunkowo często rzeczywistych interwencji urządzenia z powodu groźnych arytmii, a wczesna implantacja ICD była w analizie statystycznej niezależnie związana z niższą 5-letnią śmiertelnością.

Nowa publikacja ze Scandinavian Cardiovascular Journal

Badanie:

Winther-Jensen M., Philbert B.T., Laursen M.L., Kjaergaard J., Lindhardt T.B., Møller J.E. i wsp.

„Long-term Mortality and Shock-rate in Patients Surviving Out-of-Hospital Cardiac Arrest with and without early implantation of an Implantable Cardioverter Defibrillator”

zostało opublikowane online 25 września 2026 r. w Scandinavian Cardiovascular Journal.

DOI: 10.1080/14017431.2026.2725365

PMID: 42788874

Badanie koncentruje się na bardzo istotnym klinicznie problemie: czy osoba, która przeżyła OHCA, ale której zatrzymanie krążenia wystąpiło na tle ostrego zespołu wieńcowego, nadal może być narażona na późniejsze groźne arytmie w stopniu uzasadniającym rozważenie ochrony za pomocą ICD?

Kogo objęto badaniem?

Autorzy analizowali pacjentów po skutecznej resuscytacji z powodu pozaszpitalnego nagłego zatrzymania krążenia o etiologii sercowej.

Do badania włączano osoby:

  • po skutecznej resuscytacji OHCA,

  • u których zakładano sercową przyczynę zatrzymania krążenia,

  • bez jednoznacznej odwracalnej przyczyny zdarzenia,

  • z przewidywanym czasem przeżycia przekraczającym jeden rok.

Pacjentów zidentyfikowano w latach 2007–2011, a następnie obserwowano w kierunku terapii ICD oraz śmiertelności przez okres do pięciu lat.

Łącznie analizą objęto 514 osób.

Podzielono je na dwie podstawowe grupy:

256 pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym – ACS

oraz

258 pacjentów, u których za przyczynę zatrzymania krążenia uznano pierwotną arytmię.

Ogromna różnica w częstości wszczepiania ICD

Pierwsza bardzo wyraźna różnica pomiędzy grupami dotyczyła decyzji o implantacji urządzenia.

ICD przed wypisem ze szpitala otrzymało:

30% pacjentów po OHCA związanym z ACS

w porównaniu z:

82% pacjentów z pierwotną arytmią.

Różnica jest łatwa do zrozumienia klinicznie.

Jeżeli zatrzymanie krążenia występuje podczas ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego, pojawia się pytanie, czy arytmia była następstwem potencjalnie odwracalnego czynnika — na przykład ostrego zamknięcia tętnicy wieńcowej — i czy skuteczna rewaskularyzacja usuwa zasadniczą przyczynę ryzyka.

Jeżeli natomiast zatrzymanie krążenia było związane z pierwotną arytmią komorową bez łatwej do usunięcia przyczyny, uzasadnienie dla wtórnej profilaktyki nagłego zgonu za pomocą ICD jest zwykle znacznie bardziej oczywiste.

Nowe dane pokazują jednak, że rzeczywistość może być bardziej złożona.

Co właściwie robi ICD?

Implantowany kardiowerter-defibrylator stale monitoruje rytm serca.

Jeżeli urządzenie rozpozna groźną tachyarytmię komorową, może zastosować między innymi:

ATP – antitachycardia pacing, czyli szybkie impulsy stymulujące mające przerwać częstoskurcz,

lub

wyładowanie wysokoenergetyczne, czyli defibrylację wewnętrzną.

W praktyce wystąpienie adekwatnej terapii ICD oznacza, że urządzenie rozpoznało rytm spełniający zaprogramowane kryteria leczenia.

Jeżeli w kolejnych latach znaczny odsetek pacjentów otrzymuje adekwatne terapie, jest to ważna informacja o utrzymującym się ryzyku arytmicznym w tej populacji.

Co wydarzyło się w ciągu pięciu lat?

To jeden z najciekawszych wyników badania.

W ciągu pięciu lat adekwatna terapia ICD występowała często — i to w obu grupach.

Terapia ATP

W ciągu pięciu lat ATP zastosowane przez ICD wystąpiło u:

28% pacjentów po ACS

oraz u:

27% pacjentów z pierwotną arytmią.

Wyładowanie ICD

Adekwatne wyładowanie wysokoenergetyczne wystąpiło u:

22% pacjentów z grupy ACS

oraz u:

29% pacjentów z pierwotną arytmią.

Różnice w skumulowanej częstości adekwatnych terapii ICD pomiędzy grupami nie były istotne.

To bardzo interesująca obserwacja.

Mimo że ICD znacznie rzadziej wszczepiano osobom, których zatrzymanie krążenia wystąpiło w kontekście ACS, u tych pacjentów urządzenia stosunkowo często wykrywały później arytmie wymagające terapii.

Co piąty pacjent po ACS otrzymał adekwatny wstrząs ICD

Warto zatrzymać się przy tej liczbie.

W ciągu pięciu lat 22% pacjentów z grupy ACS posiadających ICD otrzymało adekwatne wyładowanie urządzenia.

Nie należy automatycznie utożsamiać każdego wyładowania ICD z „uratowaniem życia”, ponieważ część tachyarytmii mogłaby zakończyć się samoistnie lub zostać przerwana w inny sposób.

Mimo to jest to silny sygnał, że przebycie skutecznej rewaskularyzacji po ACS nie musi oznaczać całkowitego zaniku ryzyka późniejszych arytmii komorowych.

Z punktu widzenia klinicznego właśnie ten element badania jest szczególnie interesujący.

Śmiertelność w grupie ACS

W grupie pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym surowa 5-letnia śmiertelność wyniosła:

22% bez ICD

w porównaniu z:

13% u pacjentów z ICD.

Sama różnica procentowa nie wystarcza jednak do stwierdzenia, że urządzenie było przyczyną lepszego przeżycia.

Osoby kwalifikowane do ICD mogą różnić się od osób, którym urządzenia nie wszczepiono. Mogą być młodsze, mieć inną charakterystykę kliniczną, lepszą wydolność, mniej chorób współistniejących albo różnić się pod względem leczenia przyczynowego.

Dlatego autorzy zastosowali analizę wieloczynnikową.

Po korekcie statystycznej ICD nadal wiązało się z niższym ryzykiem zgonu

Autorzy uwzględnili w modelu między innymi:

  • wiek powyżej 65 lat,

  • płeć,

  • frakcję wyrzutową lewej komory ≤35%,

  • przyczynę zatrzymania krążenia,

  • a w grupie ACS również skuteczność rewaskularyzacji.

Po takim skorygowaniu wczesna implantacja ICD pozostawała niezależnie związana z niższym ryzykiem zgonu w ciągu pięciu lat.

W grupie ACS uzyskano:

HR 0,35; 95% CI 0,17–0,73.

W grupie pierwotnej arytmii:

HR 0,15; 95% CI 0,08–0,27.

Hazard ratio poniżej 1 oznacza niższe obserwowane ryzyko zdarzenia w grupie ICD.

Nie można jednak na tej podstawie stwierdzić, że ICD „zmniejszyło śmiertelność o 65% lub 85%”. Takie sformułowanie sugerowałoby związek przyczynowy, którego badanie obserwacyjne nie jest w stanie udowodnić. Więcej materiałów na temat metodologii badań naukowych znajdziecie w naszym kursie: metodologia badań i statystyka

Prawidłowa interpretacja brzmi:

implantacja ICD była związana z istotnie niższym ryzykiem 5-letniej śmiertelności po uwzględnieniu wybranych czynników klinicznych.

Pierwotna arytmia – jeszcze większa różnica śmiertelności

W grupie pacjentów, u których OHCA wiązano z pierwotną arytmią, różnica w surowej śmiertelności była bardzo duża.

W ciągu pięciu lat zmarło:

66% pacjentów bez ICD

w porównaniu z:

16% osób z ICD.

Tak duża różnica powinna jednak dodatkowo zwiększać ostrożność interpretacyjną.

Może bowiem wskazywać nie tylko na efekt związany z urządzeniem, ale także na silny efekt selekcji pacjentów.

Jeżeli lekarze częściej wszczepiali ICD osobom o lepszym przewidywanym długoterminowym rokowaniu, to część obserwowanej różnicy w śmiertelności może wynikać właśnie z tego faktu.

Czy przyczyna NZK wpływała na późniejsze ryzyko arytmii?

Jednym z kluczowych pytań było to, czy pacjenci z ACS rzeczywiście są w przyszłości mniej narażeni na groźne arytmie niż osoby z pierwotnym zaburzeniem rytmu.

W zakresie adekwatnych terapii ICD odpowiedź była zaskakująca:

nie stwierdzono istotnej różnicy.

ATP:

ACS 28% vs pierwotna arytmia 27%.

Wyładowanie:

ACS 22% vs pierwotna arytmia 29%.

W analizie śmiertelności nie stwierdzono również istotnej różnicy związanej z samą kategorią przyczyny zatrzymania krążenia; skorygowany HR dla ACS wynosił 0,91 (95% CI 0,50–1,67).

Przedział ufności obejmuje 1, dlatego wynik nie wskazuje na statystycznie istotną różnicę.

Dlaczego ACS jest szczególnie interesującą grupą?

Problem wynika z samej koncepcji „odwracalnej przyczyny” zatrzymania krążenia.

Aktualne europejskie wytyczne dotyczące arytmii komorowych i zapobiegania nagłemu zgonowi sercowemu traktują ICD jako podstawowy element wtórnej profilaktyki u osób, które przeżyły zatrzymanie krążenia związane z arytmią komorową, jeżeli zdarzenie nie wynikało z odwracalnej przyczyny.

I tutaj pojawia się problem kliniczny.

Jeżeli pacjent ma:

ostre zamknięcie tętnicy wieńcowej → niedokrwienie → VF → zatrzymanie krążenia → PCI → skuteczną rewaskularyzację,

można zakładać, że potencjalny czynnik wywołujący arytmię został usunięty.

Ale czy oznacza to, że pacjent przez kolejne lata nie jest zagrożony kolejną VT/VF?

Nowe badanie sugeruje, że u części takich pacjentów ryzyko nadal może być znaczące.

Rewaskularyzacja nie musi oznaczać końca problemu arytmicznego

Po zawale mięśnia sercowego mogą pozostawać zmiany strukturalne tworzące podłoże dla późniejszych arytmii komorowych.

Znaczenie mogą mieć między innymi:

  • blizna pozawałowa,

  • przebudowa lewej komory,

  • obniżona LVEF,

  • heterogenność przewodzenia,

  • utrzymujące się podłoże dla re-entry.

Dlatego skuteczne otwarcie tętnicy wieńcowej usuwa ostrą przyczynę niedokrwienia, ale nie zawsze eliminuje całe przyszłe ryzyko arytmii.

Właśnie w tym kontekście wynik 22% adekwatnych wyładowań ICD w ciągu pięciu lat u pacjentów z ACS nabiera szczególnego znaczenia.

Co mówią wytyczne?

Wytyczne ESC dotyczące arytmii komorowych podkreślają ugruntowaną rolę ICD we wtórnej prewencji nagłego zgonu sercowego u pacjentów po zatrzymaniu krążenia wywołanym arytmią komorową, gdy nie stwierdzono odwracalnej przyczyny. Europejskie wytyczne wskazują także, że w badaniach dotyczących wtórnej profilaktyki ICD prowadziło do zmniejszenia śmiertelności przede wszystkim przez redukcję zgonów arytmicznych.

Jednocześnie sama ocena „odwracalności” przyczyny SCA nie zawsze jest prosta. ESC podkreśla, że ustalenie dokładnej przyczyny zatrzymania krążenia i ocena, czy rzeczywiście była ona całkowicie odwracalna, mogą być trudne.

Nowa publikacja dobrze wpisuje się właśnie w tę kliniczną szarą strefę.

Czy wyniki oznaczają, że każdy pacjent po OHCA i ACS powinien otrzymać ICD?

Nie.

To bardzo ważne. Badanie nie jest randomizowanym badaniem klinicznym, w którym pacjentów losowo przydzielono do grupy ICD lub bez ICD. Decyzję o implantacji urządzenia podejmowali lekarze na podstawie rzeczywistej sytuacji klinicznej. Dlatego grupy mogły różnić się pod wieloma względami, których nie udało się całkowicie uwzględnić w analizie statystycznej. Wyniki nie powinny być więc interpretowane jako nowe zalecenie:

„OHCA + ACS = automatyczna implantacja ICD”.

Znacznie bardziej uzasadniony wniosek brzmi:

pacjenta po skutecznie zresuscytowanym OHCA związanym z ACS nie należy automatycznie uznawać za osobę pozbawioną późniejszego ryzyka groźnych arytmii tylko dlatego, że wykonano skuteczną rewaskularyzację.

Najważniejsze ograniczenia badania

Przed wykorzystaniem wyników w praktyce trzeba pamiętać o kilku istotnych ograniczeniach.

Badanie obserwacyjne

Najważniejszym problemem jest brak randomizacji.

Nie można wykluczyć efektu selekcji. Pacjenci zakwalifikowani do ICD mogli różnić się od osób bez ICD również czynnikami niezawartymi w modelach statystycznych.

Dane dotyczą starszej kohorty

Pacjentów identyfikowano w latach 2007–2011.

Od tego czasu zmieniło się leczenie:

  • ostrego zespołu wieńcowego,

  • niewydolności serca,

  • arytmii,

  • prewencji wtórnej,

  • technologia ICD,

  • programowanie urządzeń.

Dlatego wyniki trzeba interpretować w kontekście współczesnej praktyki.

Terapia ICD nie jest jednoznaczna z uratowaniem życia

Adekwatne ATP lub wyładowanie potwierdza występowanie tachyarytmii spełniającej kryteria terapii urządzenia. Nie oznacza jednak, że bez interwencji każde z tych zdarzeń zakończyłoby się nagłym zgonem.

Wielkość badanej populacji

514 pacjentów to wartościowa kohorta, ale jest ona zdecydowanie mniejsza niż populacje potrzebne do rozstrzygnięcia niektórych subtelnych różnic dotyczących śmiertelności.

Co z tego badania wynika dla ratownictwa medycznego?

Na pierwszy rzut oka może się wydawać, że implantacja ICD jest problemem wyłącznie kardiologicznym, niewiele mającym wspólnego z pracą ratownika medycznego. W rzeczywistości badanie dobrze pokazuje, że skuteczna resuscytacja nie kończy historii pacjenta z NZK. Pacjent, którego dziś ZRM zresuscytuje z VF, może:

przeżyć hospitalizację → mieć wykonaną PCI → otrzymać ICD → kilka lat później ponownie rozwinąć VT/VF → otrzymać skuteczną terapię z ICD.

Resuscytacja jest więc początkiem dalszego procesu diagnostycznego i terapeutycznego. Dla zespołów ratownictwa medycznego istotne jest także to, że coraz częściej będą spotykać pacjentów z wszczepionymi ICD. Wyładowanie urządzenia może oznaczać wystąpienie istotnej arytmii i powinno być oceniane w całym kontekście klinicznym pacjenta.

Najważniejsze liczby

W badaniu obejmującym 514 osób po skutecznie zresuscytowanym OHCA o przyczynie sercowej:

256 pacjentów miało ACS,

258 – pierwotną arytmię.

ICD wszczepiono przed wypisem:

30% pacjentów z ACS

oraz

82% z pierwotną arytmią.

W ciągu 5 lat adekwatne wyładowanie ICD wystąpiło u:

22% pacjentów z ACS i 29% z pierwotną arytmią.

ATP:

28% vs 27%.

Surowa 5-letnia śmiertelność w ACS:

22% bez ICD vs 13% z ICD.

W pierwotnych arytmiach:

66% bez ICD vs 16% z ICD.

Po korekcie wieloczynnikowej implantacja ICD była związana z niższą 5-letnią śmiertelnością:

ACS: HR 0,35; 95% CI 0,17–0,73

pierwotna arytmia: HR 0,15; 95% CI 0,08–0,27.

Najważniejszy wniosek

Badanie przypomina o ważnej rzeczy:

ROSC nie oznacza zakończenia ryzyka nagłego zgonu sercowego.

Nawet pacjent, u którego NZK wystąpiło podczas ostrego zespołu wieńcowego i który został skutecznie zrewaskularyzowany, może pozostać narażony na kolejne groźne arytmie. W ciągu pięciu lat adekwatne wyładowanie ICD wystąpiło u około co piątego pacjenta z ACS posiadającego urządzenie.

Jednocześnie implantacja ICD była silnie związana z mniejszą śmiertelnością w obserwacji pięcioletniej. Ze względu na obserwacyjny charakter badania wyniki te nie stanowią dowodu, że każdy pacjent po OHCA związanym z ACS powinien otrzymać ICD.

Pokazują jednak, że podział:

„pierwotna arytmia = wysokie ryzyko” i „ACS po rewaskularyzacji = problem rozwiązany”

może być zbyt dużym uproszczeniem. Po skutecznej resuscytacji konieczna jest więc nie tylko identyfikacja przyczyny zatrzymania krążenia, ale także indywidualna ocena długoterminowego ryzyka kolejnej arytmii i nagłego zgonu sercowego.

Źródła

  1. Winther-Jensen M., Philbert B.T., Laursen M.L., Kjaergaard J., Lindhardt T.B., Møller J.E., i wsp. Long-term Mortality and Shock-rate in Patients Surviving Out-of-Hospital Cardiac Arrest with and without early implantation of an Implantable Cardioverter Defibrillator. Scandinavian Cardiovascular Journal. 2026; online ahead of print:1–13. DOI: 10.1080/14017431.2026.2725365. PMID: 42788874.

  2. Zeppenfeld K., Tfelt-Hansen J., de Riva M., i wsp. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. European Heart Journal. 2022;43(40):3997–4126. DOI: 10.1093/eurheartj/ehac262. Wytyczne omawiają rolę ICD w profilaktyce wtórnej nagłego zgonu sercowego oraz problem oceny odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia.

Szkolenia które polecamy

Kurs pierwsza pomoc

Kurs internetowy podsumowanie wytycznych resuscytacji

Kurs osłuchiwanie pacjenta

Kurs ekg w stanach zagrożenia życia

Pogoda a nagłe zatrzymanie krążenia – analiza ponad 114 tysięcy OHCA na Węgrzech

admin

Czy na podstawie prognozy pogody można przewidzieć zwiększoną liczbę nagłych zatrzymań krążenia? Wyniki dużego węgierskiego badania wskazują, że zależność pomiędzy warunkami meteorologicznymi a występowaniem pozaszpitalnego nagłego zatrzymania krążenia może być na tyle wyraźna, że dane pogodowe potencjalnie mogłyby być wykorzystywane do przewidywania zwiększonego obciążenia systemu ratownictwa medycznego.

Badacze przeanalizowali aż 114 830 przypadków pozaszpitalnego nagłego zatrzymania krążenia (OHCA) zarejestrowanych przez Hungarian National Ambulance Service.

Wyniki wskazują przede wszystkim na znaczenie niskiej temperatury oraz prędkości wiatru, a okresy ekstremalnych warunków pogodowych wiązały się ze znacznym zwiększeniem liczby OHCA.

Co szczególnie interesujące, zastosowany model pozwalał przewidywać okresy zwiększonej liczby zatrzymań krążenia nawet 1–3 dni wcześniej.

Duże ogólnokrajowe badanie

Praca:

Pál-Jakab Á., Pesti P., Horti-Maricza Z. i wsp. „Meteorological associations with out-of-hospital cardiac arrest: A national population-based time-series analysis”

została opublikowana w czasopiśmie Public Health, tom 252, 2026, artykuł 106145.

DOI: 10.1016/j.puhe.2026.106145

Badanie zostało przeprowadzone przez naukowców związanych m.in. z Semmelweis University, Budapest University of Technology and Economics oraz Hungarian National Ambulance Service.

Autorzy wykorzystali dane dotyczące OHCA z okresu od listopada 2018 r. do grudnia 2023 r. Ze względu na zakłócenia związane z pandemią COVID-19 odpowiedni okres został wyłączony z analizy.

Ostatecznie przeanalizowano:

114 830 przypadków OHCA z 1584 dni.

Dzięki temu możliwe było zestawienie dziennej liczby interwencji związanych z zatrzymaniem krążenia z warunkami meteorologicznymi występującymi w tym samym okresie.

Jakie elementy pogody analizowano?

Badacze nie ograniczyli się do temperatury.

W modelach uwzględniono m.in.:

  • temperaturę,

  • prędkość wiatru,

  • ciśnienie atmosferyczne,

  • wilgotność,

  • parametry jakości powietrza.

Celem było sprawdzenie, czy poszczególne czynniki meteorologiczne oraz ich kombinacje są związane ze zmianą dziennej częstości występowania OHCA.

Było to zatem badanie dotyczące nie ryzyka pojedynczego pacjenta, lecz zmiany liczby zatrzymań krążenia na poziomie całej populacji.

To bardzo ważne rozróżnienie przy interpretacji wyników.

Spadek temperatury o 1°C – wzrost liczby OHCA o około 1,4%

Jednym z najważniejszych wyników badania była zależność pomiędzy temperaturą a liczbą zatrzymań krążenia.

Każdy spadek temperatury o 1°C wiązał się ze wzrostem dziennej częstości występowania OHCA o około 1,4%.

W analizie uzyskano:

IRR = 0,986; 95% CI: 0,984–0,987; p < 0,001.

Oczywiście nie oznacza to, że obniżenie temperatury o jeden stopień powoduje zatrzymanie krążenia u konkretnej osoby. Jest to zależność obserwowana na poziomie populacyjnym. Jeżeli jednak niewielka zmiana ryzyka występuje w populacji liczącej miliony osób, jej konsekwencją może być zauważalna zmiana liczby interwencji systemu ratownictwa medycznego.

Zimą prawie 18% więcej zatrzymań krążenia

Różnice sezonowe były jeszcze bardziej czytelne.

W miesiącach zimowych liczba OHCA była o około:

17,8% większa

niż w okresach odniesienia.

Wynik potwierdza, że sezonowość zatrzymania krążenia nie jest wyłącznie przypadkową obserwacją.

Niska temperatura może współwystępować z szeregiem zmian fizjologicznych i środowiskowych potencjalnie zwiększających ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych. Interpretując te wyniki, należy jednak pamiętać, że badanie miało charakter obserwacyjny i nie pozwala przypisać całego wzrostu liczby OHCA wyłącznie bezpośredniemu działaniu zimna.

Ekstremalne dni – prawie 32% więcej OHCA

Jeszcze bardziej interesujące wyniki uzyskano dla dni określonych jako ekstremalne pod względem liczby zatrzymań krążenia.

W okresach związanych z ekstremalnymi warunkami meteorologicznymi obserwowano wzrost liczby OHCA o około:

31,9%.

W praktyce oznaczało to około 19 dodatkowych zatrzymań krążenia w ciągu dnia w skali kraju w porównaniu z oczekiwaną liczbą zdarzeń.

Największa liczba OHCA występowała szczególnie w okresach charakteryzujących się niską temperaturą i niewielką prędkością wiatru.

Nie tylko temperatura – znaczenie prędkości wiatru

Analiza wykazała, że ważnym czynnikiem była również prędkość wiatru.

Wykorzystany przez autorów model XGBoost wskazał właśnie:

temperaturę oraz prędkość wiatru

jako najważniejsze predyktory meteorologiczne liczby OHCA.

Jest to interesujące, ponieważ pokazuje, że próba przewidywania obciążenia systemu wyłącznie na podstawie temperatury może być zbyt dużym uproszczeniem.

Znaczenie może mieć określona kombinacja warunków atmosferycznych.

Pogoda może wpływać na liczbę NZK przez kilka dni

Autorzy analizowali również tzw. efekt opóźniony.

Okazało się, że zależności pomiędzy warunkami meteorologicznymi a występowaniem OHCA nie muszą ograniczać się wyłącznie do tego samego dnia.

Wpływ niektórych parametrów pogodowych obserwowano w przedziale sięgającym około trzech dni.

To właśnie ten element badania otwiera interesującą możliwość wykorzystania danych meteorologicznych do prognozowania obciążenia systemu ratownictwa medycznego.

Czy można przewidzieć zwiększoną liczbę zatrzymań krążenia?

Autorzy wykorzystali modele predykcyjne do identyfikowania dni, podczas których liczba OHCA może przekroczyć wartości oczekiwane.

Według badaczy połączenie danych meteorologicznych i danych systemu ratownictwa umożliwiało prognozowanie z wyprzedzeniem od jednego do trzech dni, kiedy liczba pozaszpitalnych zatrzymań krążenia może wzrosnąć powyżej przeciętnej.

Nie jest to jednak kalkulator ryzyka dla pojedynczego pacjenta.

Model nie odpowiada na pytanie:

„Czy ta osoba dozna jutro NZK?”

Może natomiast potencjalnie odpowiadać na zupełnie inne pytanie:

„Czy jutro system ratownictwa medycznego powinien spodziewać się większej niż zwykle liczby przypadków OHCA?”

To zasadnicza różnica.

Potencjalne znaczenie dla systemu ratownictwa medycznego

Jeżeli wyniki udałoby się potwierdzić i zwalidować w innych państwach, dane pogodowe mogłyby stać się jednym z elementów systemów prognozujących obciążenie ZRM.

System mógłby uwzględniać:

prognozę temperatury + wiatr + inne parametry meteorologiczne + historyczną liczbę OHCA + sezonowość + dzień tygodnia + charakterystykę regionu.

Na tej podstawie można byłoby szacować prawdopodobne zapotrzebowanie na zespoły ratownictwa medycznego w kolejnych dniach.

Nie chodzi przy tym o prognozowanie konkretnego przypadku NZK, lecz o zarządzanie zasobami na poziomie populacyjnym.

Czy takie rozwiązanie miałoby sens w Polsce?

To szczególnie interesujące pytanie.

Polska – podobnie jak Węgry – charakteryzuje się wyraźną sezonowością warunków atmosferycznych. Jednocześnie dysponujemy dużym systemem Państwowego Ratownictwa Medycznego, w którym liczba interwencji zmienia się w zależności od regionu, pory roku, dnia tygodnia czy pory dnia.

Teoretycznie możliwe byłoby stworzenie polskiego modelu wykorzystującego:

dane KCMRM/ZRM + dane IMGW + dane demograficzne + historyczne lokalizacje OHCA + czas dotarcia ZRM + charakterystykę populacji.

Taki model wymagałby oczywiście niezależnego opracowania i walidacji. Nie można po prostu przenieść współczynników uzyskanych na Węgrzech do Polski.

Sama koncepcja jest jednak interesująca z punktu widzenia planowania zasobów systemu PRM.

Co wyniki oznaczają dla pojedynczego pacjenta?

Tutaj potrzebna jest ostrożność.

Wynik mówiący, że spadek temperatury o 1°C wiązał się z około 1,4-procentowym wzrostem dziennej częstości OHCA, nie oznacza wzrostu indywidualnego ryzyka zatrzymania krążenia o dokładnie 1,4% u każdego człowieka.

Badanie ma charakter ekologiczny/populacyjny.

Nie pozwala również stwierdzić, że niska temperatura była bezpośrednią przyczyną wszystkich dodatkowych zatrzymań krążenia.

Na liczbę OHCA wpływają jednocześnie m.in. wiek populacji, choroby sercowo-naczyniowe, aktywność fizyczna, infekcje, zachowania ludzi, ekspozycja na zimno, zanieczyszczenie powietrza i wiele innych czynników.

Mocne strony badania

Największą zaletą pracy jest przede wszystkim jej skala.

114 830 przypadków OHCA i 1584 analizowane dni zapewniają znacznie większą podstawę do oceny zależności populacyjnych niż niewielkie analizy regionalne.

Dodatkowym atutem jest wykorzystanie danych obejmujących praktycznie cały kraj oraz połączenie informacji systemu ratownictwa medycznego z wieloma parametrami meteorologicznymi.

Autorzy zastosowali również bardziej zaawansowane metody modelowania, w tym XGBoost, zamiast ograniczać się do prostych korelacji pomiędzy temperaturą a liczbą interwencji.

O czym trzeba pamiętać?

Badanie jest retrospektywną, nieinterwencyjną analizą szeregu czasowego.

Pokazuje związek statystyczny, ale samo w sobie nie dowodzi związku przyczynowego.

Dodatkowo wyniki uzyskano na Węgrzech. Struktura populacji, klimat, organizacja systemu ratownictwa, częstość chorób układu krążenia czy zachowania mieszkańców mogą różnić się pomiędzy państwami.

Dlatego przed wykorzystaniem podobnego modelu w Polsce konieczna byłaby jego walidacja na krajowych danych.

Najważniejszy wniosek

Najciekawszym elementem badania nie jest samo potwierdzenie, że zimą występuje więcej pozaszpitalnych zatrzymań krążenia.

Znacznie ważniejsza jest możliwość wykorzystania tych zależności do prognozowania obciążenia systemu ratownictwa medycznego.

W analizie ponad 114 tysięcy OHCA:

spadek temperatury o 1°C → około 1,4% większa dzienna częstość OHCA,

miesiące zimowe → około 17,8% więcej przypadków,

ekstremalne warunki → około 31,9% więcej przypadków,

a zależności pogodowe pozwalały na przewidywanie okresów zwiększonej liczby OHCA z wyprzedzeniem 1–3 dni.

Jeżeli podobne modele zostaną potwierdzone w innych krajach, prognoza pogody może w przyszłości służyć nie tylko do przewidywania temperatury czy opadów.

Może stać się jednym z elementów prognozowania zapotrzebowania na ratownictwo medyczne – tutaj więcej na temat metodologii badań w zakresie prognozowania.

Źródło

Pál-Jakab Á., Pesti P., Horti-Maricza Z., Nagy B., Kiss B., Biebel B., Pápai G., Csató G., Boussoussou N., Merkely B., Gelencsér A., Sótonyi P., Szilágyi B., Zima E.

Meteorological associations with out-of-hospital cardiac arrest: A national population-based time-series analysis.

Public Health. 2026;252:106145.

DOI: 10.1016/j.puhe.2026.106145
PMID: 41546983

Publikacja online: 16 stycznia 2026 r.

Badanie obejmowało dane Hungarian National Ambulance Service z lat 2018–2023 oraz 114 830 przypadków OHCA.

ECPR – kogo kwalifikować i kiedy rozpocząć ECMO? Nowy przegląd 20 lat badań

admin

ECPR (extracorporeal cardiopulmonary resuscitation) jest jedną z najbardziej zaawansowanych metod leczenia opornego nagłego zatrzymania krążenia. Wykorzystanie VA-ECMO pozwala na przywrócenie przepływu krwi i utlenowania w sytuacji, gdy standardowa resuscytacja krążeniowo-oddechowa nie doprowadziła do powrotu spontanicznego krążenia.

Mimo szybko rosnącego zainteresowania ECPR nadal pozostają trzy zasadnicze pytania:

Kogo kwalifikować do ECPR? Jak prowadzić pacjenta po uruchomieniu krążenia pozaustrojowego? Jak szybko należy rozpocząć ECPR?

Odpowiedzi na te pytania poszukiwali Nousjka P.A. Vranken, Patrick W. Weerwind i Raymond K. Wong w opublikowanej we wrześniu 2026 r. pracy:

„From arrest to circuit: Mapping twenty years of progress and pitfalls in ECPR implementation, patient selection, and initiation timing”.

Artykuł ukazał się w The Journal of Extra-Corporeal Technology, 2026;58(3):267–279. Publikacja elektroniczna została udostępniona 15 września 2026 r. DOI: 10.1051/ject/2026019.

Dwadzieścia lat badań nad ECPR

Autorzy przeprowadzili mapping review, którego celem było nie tylko ustalenie, czy ECPR może być skuteczne, ale przede wszystkim określenie, czego nadal nie wiemy o tej metodzie.

Przeszukano bazy PubMed i EMBASE, analizując badania z lat 2004–2024. Do przeglądu kwalifikowano prace porównujące ECPR z konwencjonalną resuscytacją krążeniowo-oddechową (CCPR).

Ostatecznie włączono 20 badań. Większość stanowiły badania retrospektywne i obserwacyjne, natomiast tylko trzy miały charakter interwencyjny. Jest to bardzo istotne przy interpretacji dostępnych dowodów – znaczna część naszej wiedzy o ECPR nadal pochodzi z badań podatnych na wpływ selekcji pacjentów oraz różnic pomiędzy systemami leczenia.

Śmiertelność nadal pozostaje bardzo wysoka

Jednym z najbardziej zwracających uwagę wyników przeglądu jest utrzymująca się wysoka śmiertelność pacjentów leczonych ECPR.

W analizowanych badaniach śmiertelność po zastosowaniu ECPR sięgała 86%. Autorzy wskazują, że mimo rozwoju technologii i rosnącego doświadczenia ośrodków pozostaje ona wysoka.

Nie oznacza to jednak, że ECPR jest metodą nieskuteczną.

ECPR jest stosowane przede wszystkim u pacjentów z opornym zatrzymaniem krążenia, u których konwencjonalna resuscytacja nie doprowadziła do ROSC. Jest to więc populacja o wyjściowo bardzo niekorzystnym rokowaniu.

Kluczowym problemem staje się zatem nie pytanie:

„Czy ECPR działa?”

ale raczej:

„Który pacjent ma realną szansę odnieść korzyść z ECPR?”

Problem nr 1 – kogo kwalifikować do ECPR?

Analiza dwudziestu lat badań pokazuje, że nadal nie dysponujemy jednym, powszechnie zaakceptowanym i odpowiednio zwalidowanym algorytmem pozwalającym szybko zidentyfikować optymalnego kandydata.

W poszczególnych badaniach powtarzają się podobne kryteria selekcji. Szczególną uwagę zwraca się na:

  • wiek pacjenta,

  • początkowy rytm zatrzymania krążenia,

  • obecność i jakość RKO prowadzonej przez świadków,

  • czas trwania okresu low-flow.

Problem polega na tym, że kryteria te nie są stosowane jednolicie. Poszczególne badania i systemy ECPR przyjmują odmienne wartości graniczne i różne kombinacje parametrów.

Autorzy podkreślają, że pomimo dwóch dekad badań nie udało się stworzyć algorytmu, który w sposób wystarczająco wiarygodny identyfikowałby najlepszych kandydatów do ECPR.

To jeden z najważniejszych problemów tej metody.

Zbyt szerokie kryteria kwalifikacji mogą prowadzić do wykonywania bardzo zasobochłonnej procedury u pacjentów o minimalnym prawdopodobieństwie dobrego wyniku neurologicznego. Z kolei nadmiernie restrykcyjne kryteria mogą pozbawić możliwości ECPR osoby, które potencjalnie mogłyby z niej skorzystać.

Problem nr 2 – czas low-flow

Jednym z najważniejszych elementów przewijających się przez współczesne badania ECPR jest czas.

W klasycznym ujęciu możemy wyróżnić:

NZK → no-flow → rozpoczęcie RKO → low-flow → rozpoczęcie skutecznego przepływu VA-ECMO.

Okres no-flow oznacza czas bez efektywnego krążenia przed rozpoczęciem resuscytacji.

Low-flow oznacza natomiast okres, podczas którego perfuzja jest podtrzymywana przez RKO, ale pozostaje znacznie mniejsza niż w warunkach fizjologicznych.

Nawet bardzo dobre uciskanie klatki piersiowej nie odtwarza prawidłowego rzutu serca. Wraz z wydłużaniem resuscytacji narasta zatem niedotlenienie tkanek oraz tzw. oxygen debt – dług tlenowy.

Autorzy zwracają uwagę, że terminowe przywrócenie krążenia i utlenowania zatrzymuje dalsze narastanie długu tlenowego i rozpoczyna proces jego „spłacania”.

Z punktu widzenia ECPR prowadzi to do fundamentalnego problemu:

nie wystarczy podłączyć pacjenta do ECMO – trzeba zrobić to odpowiednio wcześnie.

Jak wcześnie należy rozpocząć ECPR?

Tutaj pojawia się jedna z największych luk w wiedzy.

Pomimo dwóch dekad badań nie ustalono precyzyjnego, uniwersalnego progu czasowego, po którego przekroczeniu rozpoczęcie ECPR przestaje przynosić korzyści.

Ma to bardzo duże znaczenie zarówno dla SOR, jak i ZRM oraz całej organizacji regionalnych systemów ECPR.

Jeżeli decyzja o ECPR zostanie podjęta dopiero po bardzo długim okresie nieskutecznego ALS, późniejszy transport do ośrodka ECMO i przygotowanie zespołu dodatkowo wydłużą low-flow.

Z drugiej strony kwalifikacja do ECPR zbyt wcześnie może oznaczać uruchamianie bardzo skomplikowanej procedury u pacjentów, u których ROSC mógłby zostać uzyskany za pomocą standardowego ALS.

Dlatego jednym z najważniejszych kierunków przyszłych badań powinno być ustalenie optymalnego momentu przejścia od klasycznej strategii ALS do strategii ECPR.

Problem nr 3 – co dzieje się po uruchomieniu ECMO?

To jeden z ciekawszych elementów omawianej publikacji.

Duża część dyskusji dotyczącej ECPR koncentruje się na kwalifikacji chorego i czasie kaniulacji. Autorzy wskazują jednak na znacznie słabiej poznany problem: fizjologię pacjenta po rozpoczęciu pozaustrojowego przepływu krwi.

W wielu analizowanych badaniach brakowało szczegółowych danych dotyczących takich parametrów jak:

przepływ pompy ECMO, docelowe średnie ciśnienie tętnicze (MAP), strategia oksygenacji czy sposób prowadzenia kontroli temperatury.

To istotna luka.

Uruchomienie VA-ECMO nie oznacza przecież zakończenia procesu resuscytacji. Pacjent po długotrwałym NZK znajduje się w bardzo złożonym stanie metabolicznym i hemodynamicznym.

Przywrócenie przepływu oznacza jednocześnie rozpoczęcie reperfuzji wcześniej niedokrwionych tkanek.

Dlatego przyszłe badania powinny odpowiadać nie tylko na pytanie, kiedy uruchomić ECMO, ale również:

jak prowadzić przepływ, ciśnienie, oksygenację i inne elementy terapii bezpośrednio po rozpoczęciu ECPR?

Trzy największe luki we współczesnym ECPR

Autorzy przeglądu sprowadzają obecny problem ECPR do trzech wzajemnie powiązanych obszarów:

1. Selekcja pacjenta

Potrzebujemy zwalidowanych kryteriów pozwalających określić, kto ma największą szansę na przeżycie z dobrym wynikiem neurologicznym po ECPR.

2. Niedokrwienie i reperfuzja

Potrzebujemy lepszego zrozumienia procesów patofizjologicznych zachodzących podczas przedłużającej się resuscytacji oraz po gwałtownym przywróceniu efektywnej perfuzji za pomocą VA-ECMO.

3. Czas rozpoczęcia ECPR

Potrzebujemy dokładniejszych danych określających, kiedy ECPR należy rozpocząć i kiedy dalsze przedłużanie okresu low-flow powoduje, że prawdopodobieństwo korzystnego efektu staje się bardzo małe.

Co ważne, tych trzech zagadnień nie można analizować całkowicie niezależnie.

Optymalny czas rozpoczęcia ECPR będzie prawdopodobnie zależał między innymi od charakterystyki pacjenta, przyczyny zatrzymania krążenia, początkowego rytmu, czasu no-flow oraz jakości RKO.

ECPR to nie tylko ECMO

Z punktu widzenia praktyki ratownictwa medycznego publikacja zwraca uwagę na bardzo ważną zmianę sposobu myślenia.

ECPR nie powinno być utożsamiane jedynie z technicznym wykonaniem kaniulacji i uruchomieniem VA-ECMO.

Jest to cała strategia postępowania z wyselekcjonowanym pacjentem z opornym NZK.

Można ją przedstawić jako ciąg:

rozpoznanie potencjalnego kandydata → wysokiej jakości RKO → leczenie odwracalnych przyczyn NZK → wczesna decyzja o ECPR → aktywacja ośrodka → transport/organizacja procedury → kaniulacja → rozpoczęcie przepływu → leczenie przyczyny NZK → kompleksowa opieka poresuscytacyjna.

Opóźnienie na każdym z tych etapów może zwiększać całkowity czas low-flow.

Co z tego wynika dla ZRM?

Dla ratownika medycznego pracującego w ZRM ECPR może wydawać się procedurą typowo szpitalną. W rzeczywistości powodzenie całej strategii może zależeć od zdarzeń zachodzących jeszcze przed przyjęciem pacjenta do ośrodka ECMO.

Znaczenie mają przede wszystkim:

szybkie rozpoznanie NZK, natychmiastowe rozpoczęcie RKO, wysoka jakość uciskania klatki piersiowej, wczesna defibrylacja, prawidłowe ALS, identyfikacja odwracalnych przyczyn oraz możliwie wczesne rozpoznanie pacjenta, który potencjalnie spełnia lokalne kryteria ECPR.

Jeżeli regionalny system przewiduje ECPR, niezwykle ważny staje się również odpowiednio wczesny kontakt z ośrodkiem docelowym.

Nie oznacza to ograniczania standardowego ALS na rzecz ECMO. Wręcz przeciwnie – ECPR opiera się na wysokiej jakości konwencjonalnej resuscytacji prowadzonej do czasu uzyskania skutecznego przepływu pozaustrojowego.

Najważniejszy wniosek

Po około 20 latach intensywnego rozwoju ECPR wiemy znacznie więcej o możliwości wykorzystania VA-ECMO podczas opornego zatrzymania krążenia, ale nadal brakuje odpowiedzi na kilka fundamentalnych pytań.

Nie mamy jednego doskonałego algorytmu kwalifikacji. Nie znamy jednego uniwersalnego, optymalnego progu czasu rozpoczęcia ECPR. Nadal stosunkowo słabo poznane są także optymalne strategie prowadzenia pacjenta bezpośrednio po uruchomieniu krążenia pozaustrojowego.

Dlatego przyszłość ECPR prawdopodobnie nie będzie polegała wyłącznie na zwiększaniu liczby urządzeń ECMO.

Kluczowe może być stworzenie systemów pozwalających odpowiedzieć szybko i jednocześnie na trzy pytania:

KOGO podłączyć?

KIEDY rozpocząć ECPR?

JAK prowadzić pacjenta po rozpoczęciu przepływu?

To właśnie połączenie właściwej selekcji pacjenta, minimalizacji czasu low-flow oraz optymalnego prowadzenia krążenia pozaustrojowego może decydować o rzeczywistej wartości ECPR w leczeniu nagłego zatrzymania krążenia.

Źródło

Vranken N.P.A., Weerwind P.W., Wong R.K. From arrest to circuit: Mapping twenty years of progress and pitfalls in ECPR implementation, patient selection, and initiation timing. The Journal of Extra-Corporeal Technology. 2026;58(3):267–279. Epub 15 September 2026.

DOI: 10.1051/ject/2026019
PMID: 42743427

Pełne dane bibliograficzne i abstrakt publikacji: DOI/PubMed.

DOI: https://doi.org/10.1051/ject/2026019

Jeśli szukasz aktualnego szkolenia na temat resuscytacji, to polecamy ten kurs: Podsumowanie wytycznych resuscytacji – kurs internetowy

„Nowoczesny standard, efektywny SOR” wersja 2.0. KIRM – Co poprawiono, a jakie problemy prawne nadal pozostały?

admin

Ocena wcześniejszej wersji projektu tutaj.

Krajowa Rada Ratowników Medycznych 7 września 2026 r. przyjęła wersję 2.0 dokumentu „Wykorzystanie kompetencji personelu medycznego, optymalizacja procesów – Nowoczesny standard, efektywny SOR”. Nowa wersja została przyjęta uchwałą nr 280/KR/2026. W metryce zmieniono jej status z „Projekt” na „Obowiązujący”. Warto podkreślić, że nie jest obowiązujący akt prawa, lecz aktualny projekt zmian niektórych przepisów.

Porównanie wersji 2.0 z wcześniejszą wersją 1.0 pokazuje, że KIRM uwzględnił część uwag i istotnie poprawił dojrzałość organizacyjną projektu. Doprecyzowano wymagane doświadczenie zawodowe, wprowadzono 5000-godzinny próg praktyki, okres przejściowy dla HIS, pilotaż samodzielnego wypisu, wyraźniejszy podział odpowiedzialności przy transfuzji, rozbudowano RRT i zaawansowany transport medyczny oraz wprowadzono recertyfikację procedur wysokiego ryzyka.

Nie oznacza to jednak usunięcia wszystkich błędów prawnych. W wersji 2.0 pozostają problemy, które uniemożliwiają wdrożenie części projektu w proponowanej postaci. Najpoważniejsze dotyczą krwiolecznictwa, RTG, sposobu ustanawiania ogólnopolskich standardów, e-ZLA, kursu kwalifikacyjnego oraz samej konstrukcji projektowanych przepisów.

W analizie poniżej odnoszę się do projektu ze stanu prawnego na dzień 12 września 2026 r.

Co rzeczywiście zmieniło się między wersją 1.0 i 2.0?

Sama KIRM wskazuje, że po konsultacjach społecznych dokonano m.in. „ujednolicenia wymiaru stażowego”, uelastycznienia wymogów dotyczących kierowników ZRM „S”, dodano okres przejściowy dla HIS oraz doprecyzowano zagadnienia krwiolecznictwa, RRT, e-ZLA i recertyfikacji PoCUS.

Obszar Wersja 1.0 Wersja 2.0 Ocena zmiany
Status dokumentu projekt, 191 stron projekt „Obowiązujący”, 193 strony, uchwała 280/KR/2026 formalne zakończenie konsultacji
Poziom kwalifikowany niespójność: raz 5 lat PRM + rok SOR, w innym miejscu 5 lat SOR 5 lat w SOR + co najmniej 5000 godzin + kurs Poprawa, jednak zapis nie do przyjęcia przez większość ratowników medycznych – ważna uwaga do dalszego procedowania
Poziom specjalistyczny jeden bardziej ogólny warunek doświadczenia odrębne doświadczenie dla SOR, ZRM oraz RRT/ZTM Poprawa
HIS brak realnego okresu wdrożeniowego proponowany okres przejściowy 12–24 miesięcy i finansowanie dostosowania systemów Poprawa, jednak okres przejściowy wydaje się zbyt króki.
Samodzielny wypis specjalisty RM model ogólnopolski dodano pilotaż i ocenę LOS, powrotów do 72 h i zdarzeń niepożądanych Poprawa, ale ewentualne wprowadzenie powinno odbyć się po analizie danych z pilotażu.
Krwiolecznictwo głównie zmiana rozporządzenia dokładniej opisano odpowiedzialność lekarza, serologii i RM Poprawa organizacyjna, ale nie usunięto głównego błędu ustawowego.
PoCUS/HALO szkolenia HALO wprost wprowadzono obowiązek okresowej recertyfikacji PoCUS, RSI, konikotomii i drenażu Poprawa
RRT/ZTM głównie RRT szerzej opisano RRT oraz samodzielny zaawansowany transport medyczny Rozszerzenie projektu
Podstawa projektu głównie argumentacja własna dodano m.in. raport NIK oraz analizę G. Gieleraka Nieco lepsze uzasadnienie systemowe

Najważniejsza poprawka: uporządkowanie poziomów kompetencyjnych

Jednym z podstawowych mankamentów wersji 1.0 była niespójność wymagań dotyczących doświadczenia. Projekt ustawy mówił o pięciu latach w jednostkach PRM i przynajmniej roku w SOR, natomiast część dotycząca kursu wymagała pięciu lat pracy w SOR.

W wersji 2.0 rozwiązanie jest znacznie bardziej przejrzyste. Dla poziomu kwalifikowanego przyjęto 5 lat udzielania świadczeń w SOR oraz co najmniej 5000 godzin praktyki klinicznej. Dla poziomu specjalistycznego wprowadzono natomiast doświadczenie zależne od miejsca wykonywania rozszerzonych kompetencji: 5000 godzin w SOR dla specjalisty SOR, 5000 godzin w ZRM dla kierownika zespołu „S” oraz odpowiednie doświadczenie w PRM, OAiIT lub OINK dla RRT i zaawansowanego transportu.

Pozostała jednak niespójność redakcyjna. W części opisowej do doświadczenia kwalifikującego do RRT/ZTM zaliczono także OINK, podczas gdy w projektowanym przepisie dotyczącym tej ścieżki wymieniono PRM lub OAiIT, pomijając OINK. Takie rozbieżności powinny zostać usunięte przed przygotowaniem projektu legislacyjnego.

Krwiolecznictwo – poprawiono model odpowiedzialności, ale najważniejszego błędu prawnego nie usunięto

Wersja 2.0 wyraźnie lepiej opisuje odpowiedzialność za transfuzję. Projekt zakłada, że lekarz odpowiada za zlecenie przetoczenia, pracownia serologii za przygotowanie i wydanie odpowiedniego składnika, a ratownik za wykonanie transfuzji przy łóżku, identyfikację pacjenta, ocenę reakcji na preparat krwioleczniczy i obserwację. To jest znacznie bardziej racjonalny model niż sugerowanie nieograniczonej samodzielności RM w podejmowaniu decyzji o transfuzji.

Problem polega jednak na tym, że KIRM nadal zakłada przede wszystkim zmianę rozporządzenia w sprawie leczenia krwią. W części dotyczącej zakresu projektu napisano wręcz, że włączenie RM opiera się na art. 21 ust. 8 ustawy o publicznej służbie krwi i proponuje się zmianę rozporządzenia. Tymczasem obecny art. 21 ust. 1 ustawy o publicznej służbie krwi stanowi wprost, że przetoczenia dokonuje lekarz albo – na zlecenie lekarza – pielęgniarka lub położna po odpowiednim szkoleniu. Ratownika medycznego w tym katalogu nie ma. Także delegacja dotycząca szkoleń w art. 21 ust. 7 odnosi się do pielęgniarek i położnych, a art. 21 ust. 8 mówi m.in. o zadaniach lekarzy i pielęgniarek. Dlatego sama zmiana rozporządzenia nie wystarczy. Najpierw należałoby znowelizować co najmniej art. 21 ust. 1, ust. 7 i ust. 8 ustawy o publicznej służbie krwi.

Co więcej, w wersji 2.0 pozostaje wewnętrzna sprzeczność. W jednym miejscu KIRM prawidłowo przyjmuje model „lekarz zleca – RM wykonuje”, ale w projektowanym załączniku nr 3a dotyczącym świadczeń wykonywanych samodzielnie przez RM kwalifikowanego znajduje się „przetaczanie krwi i jej składników po ukończeniu szkolenia”. To samo pojawia się na poziomie specjalistycznym. Jednocześnie KIRM proponuje wpisanie transfuzji również do załącznika nr 4 – czyli świadczeń wykonywanych na zlecenie lekarza. To trzeba jednoznacznie rozstrzygnąć. Najbezpieczniejsza prawnie i klinicznie konstrukcja to:

decyzja i zlecenie transfuzji – lekarz; wykonanie transfuzji – odpowiednio przeszkolony RM.

RTG – KIRM zauważył Prawo atomowe, ale nie przygotował rozwiązania legislacyjnego

Wersja 2.0 słusznie wpisuje Prawo atomowe do katalogu ustaw wymagających zmiany. Jest to poprawa w stosunku do traktowania zlecania RTG jako czegoś, co można rozwiązać wyłącznie rozporządzeniem kompetencyjnym RM. Jednak problem nie został jeszcze rozwiązany. Art. 33c ust. 4 Prawa atomowego w obecnym brzmieniu wiąże skierowanie/zlecenie ekspozycji z uzasadnionym przekonaniem „lekarza kierującego”, że badanie dostarczy informacji potrzebnych do rozpoznania, wykluczenia choroby albo oceny jej przebiegu.

Dlatego jeżeli intencją KIRM jest rzeczywiście samodzielne zlecanie RTG przez RM kwalifikowanego, konieczna jest konkretna nowelizacja art. 33c Prawa atomowego oraz regulacji wykonawczych. Samo dopisanie RTG do katalogu świadczeń ratownika nie wystarczy. Warto jednocześnie oddzielić RTG od USG. USG nie wykorzystuje promieniowania jonizującego, więc problem Prawa atomowego go nie dotyczy.

Ogólnopolskie standardy – pozostaje błąd „obwieszczenia”

KIRM chce prawnie umocować 31 standardów postępowania na SOR. Sama koncepcja standaryzacji jest zasadna. Problemem pozostaje forma prawna. Wersja 2.0 nadal mówi o upoważnieniu Ministra Zdrowia do ogłaszania standardów „w drodze obwieszczenia”. Tymczasem art. 22 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej stanowi, że minister może określić standardy organizacyjne opieki zdrowotnej w drodze rozporządzenia. Tak właśnie ustanawiane są obecnie m.in. standardy dotyczące anestezjologii, opieki długoterminowej czy opieki okołoporodowej. Co ciekawe, KIRM w dalszej części dokumentu sam wskazuje art. 22 ust. 5 jako podstawę dla standardów organizacyjnych. Powstała więc wewnętrzna sprzeczność. Rozwiązanie jest stosunkowo proste: standard organizacyjny SOR powinien zostać ustanowiony rozporządzeniem Ministra Zdrowia, a bardziej szczegółowe, często aktualizowane algorytmy kliniczne mogą funkcjonować jako rekomendacje, wytyczne lub załączniki w takim zakresie, na jaki pozwoli prawidłowa delegacja ustawowa.

„Pełna ochrona prawna” – błąd nadal pozostał

Tutaj wersja 2.0 jest częściowo lepsza. W jednej części KIRM mówi już rozsądniej, że postępowanie zgodnie ze standardem stanowi „kluczowy dowód zachowania należytej staranności”. Niestety w podsumowaniu ponownie pojawia się kategoryczne stwierdzenie, że pracownik działający zgodnie z algorytmem „zyskuje pełną ochronę prawną”. Takiej gwarancji nie daje żaden standard kliniczny. Zgodność z prawidłowo ustanowionym standardem może stanowić bardzo silny dowód zachowania należytej staranności, ale nie wyłącza automatycznie odpowiedzialności cywilnej, karnej czy zawodowej. Nadal trzeba oceniać okoliczności konkretnego przypadku, stan pacjenta, wskazania i przeciwwskazania, aktualną wiedzę oraz poprawność wykonania procedury. W wersji przeznaczonej dla ustawodawcy określenie „pełna ochrona prawna” powinno zostać usunięte.

Kurs kwalifikacyjny – nadal niewłaściwy organ zatwierdzający

Problem obecny w wersji 1.0 nie został poprawiony. KIRM nadal proponuje, aby program kursu kwalifikacyjnego opracowywał Komitet ds. medycznych przy KIRM, a zatwierdzała Krajowa Rada Ratowników Medycznych uchwałą. Obowiązujące przepisy przewidują inną procedurę. Zgodnie z art. 87 ustawy o zawodzie ratownika medycznego program kursu opracowuje zespół ekspertów powołany przez dyrektora CMKP, następnie dyrektor CMKP go redaguje i przedstawia Ministrowi Zdrowia do zatwierdzenia. Art. 88 stanowi ponadto, że kurs prowadzą uczelnie kształcące na kierunku ratownictwo medyczne oraz CMKP. KIRM może i powinien uczestniczyć w tworzeniu programu przez swoich ekspertów, ale przy obecnym stanie prawnym nie jest organem zatwierdzającym program kursu kwalifikacyjnego. Jeżeli KRRM ma uzyskać takie uprawnienie, trzeba zmienić ustawę, a nie tylko rozporządzenie.

e-ZLA – KIRM rozpoznał problem, ale finalny wykaz aktów nadal jest niekompletny

Wersja 2.0 słusznie stwierdza, że przyznanie specjaliście RM prawa do e-ZLA wymaga zmiany ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. To prawidłowe rozpoznanie powstałego w wersji 1.0. problemu. Obecny art. 54 tej ustawy przewiduje własne uprawnienie do wystawiania zaświadczeń dla lekarza, lekarza dentysty, felczera i starszego felczera. Ratownika medycznego w tym katalogu nie ma. Nie wystarczy więc zmienić HIS lub ustawę zawodową RM. Należałoby zmienić art. 54 oraz odpowiednio przepisy dotyczące rejestru, kontroli, profilu ZUS i zasad orzekania. Paradoksalnie, mimo że KIRM prawidłowo zauważa to w treści projektu, ustawa zasiłkowa nie znalazła się w końcowym wykazie aktów wymagających nowelizacji. To należy uznać za błąd i nanieść poprawki przed dalszym procedowaniem.

Recepty i refundacja – kierunek jest możliwy, pakiet prawny nadal niepełny

Wersja 2.0 rozwija koncepcję ograniczonych recept wystawianych przez specjalistę RM. Mają dotyczyć zamkniętego katalogu leków związanych przede wszystkim z kontynuacją terapii rozpoczętej w SOR. KIRM dodaje też pilotaż i monitoring. Sam kierunek można legislacyjnie zrealizować. Ustawa refundacyjna definiuje osobę uprawnioną przez odwołanie do prawa wykonywania danego zawodu – a więc zasadnicze uprawnienie receptowe można stworzyć w ustawie regulującej zawód ratownika. Nie wystarczy jednak samo zdanie w ustawie o zawodzie RM. Trzeba jednocześnie dostosować system e-recepty/P1, identyfikację osoby wystawiającej receptę, zasady refundacji i kontroli NFZ oraz odpowiednie akty wykonawcze. Aktualnym punktem odniesienia jest również ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia, której tekst jednolity ogłoszono w 2026 r. i która była już w tym roku kilkukrotnie nowelizowana.

ZRM „S” – dobry kierunek legislacyjny, ale projekt zawiera błędne odesłanie

KIRM chce, aby specjalistycznym ZRM mógł kierować również odpowiednio doświadczony magister ratownictwa medycznego. Do tego rzeczywiście konieczna jest zmiana ustawy o PRM, ponieważ obecnie specjalistyczny ZRM musi obejmować lekarza systemu, a jego kierownikiem jest lekarz systemu. Wersja 2.0 słusznie przygotowuje więc zmianę art. 36. Niestety projektowany art. 36 ust. 1a odsyła w zakresie produktów leczniczych i procedur do przepisów wydanych na podstawie art. 31 ust. 1 ustawy o PRM. To błędne odesłanie. Art. 31 ustawy o PRM dotyczy uprawnień kontrolnych wojewody, a nie zakresu leków i procedur ratownika. – Skąd takie odwołanie?

Jest to błąd podstaw legislacyjnych, ale w projekcie ustawy ma znaczenie zasadnicze – przepis w przedstawionym brzmieniu odsyła do regulacji, która nie może stanowić podstawy dla rozszerzonego katalogu czynności!

Pozostały stare błędy formalne w projektach aktów

W wersji 2.0 nadal znajduje się niedokończony zapis:

„po spełnieniu wymogu stażu pracy, o którym mowa w art. …. ustay o Państwowym Ratownictwie Medycznym”.

Pozostało również powołanie ustawy o zawodzie ratownika medycznego jako „Dz.U. z 2025 r. poz. 2187”. To błędny publikator. Obowiązujący tekst jednolity został ogłoszony w Dz.U. z 2025 r. poz. 339, a następnie ustawę nowelizowano m.in. ustawą opublikowaną pod poz. 637. To pokazuje, że rozdział „Projekty zmian legislacyjnych” nie jest jeszcze gotowym projektem legislacyjnym. Jest raczej szkicem rozwiązań, który wymaga profesjonalnej redakcji legislacyjnej.

Vacatio legis – wersja 2.0 sama sobie przeczy

Dobrym dodatkiem jest przyznanie, że dostosowanie HIS będzie wymagało 12–24 miesięcy, m.in. ze względu na zamówienia publiczne, modyfikacje dostawców oprogramowania, RBAC i koszty infrastruktury. Ale okres ten wydaje się zbyt krótki. Ponadto jednocześnie projektowane zasadnicze zmiany ustawowe nadal mają wchodzić w życie po 14 dniach od ogłoszenia. Przy reformie obejmującej nowe poziomy kwalifikacji, kursy, uprawnienia do RTG, transfuzji, recept, e-ZLA, RSI, kierowania ZRM „S”, przebudowę HIS i dokumentacji 14 dni jest terminem zdecydowanie niewystarczającym, wręcz nierealnym jeśli te zmiany mają być wprowadzane w praktyce w sposób rzetelny i bezpieczny. Logiczny model to wejście w życie części ustrojowej ustawy wcześniej, a przepisów nadających nowe uprawnienia po okresie kolejnym, z jeszcze dłuższym okresem dla pełnej interoperacyjności HIS.

Końcowy wykaz aktów prawnych nadal jest zdecydowanie za krótki

Tak jak wspomniałem wyżej, to jeden z problemów wersji 2.0. KIRM wymienia na końcu 11 aktów, w tym ustawę o zawodzie RM, ustawę o działalności leczniczej, Prawo atomowe, przepisy dotyczące SOR, dokumentacji, ochrony zdrowia psychicznego oraz rozporządzenie o krwiolecznictwie. Jednocześnie brakuje tam co najmniej kilku aktów, które sam dokument wcześniej wskazuje albo których zmiana wynika bezpośrednio z proponowanych kompetencji. Najbardziej oczywiste są: ustawa o publicznej służbie krwi, ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym, mimo że KIRM sam proponuje jej nowelizację w rozdziale 14.2, oraz ustawa zasiłkowa dotycząca e-ZLA. W przypadku recept konieczna jest też całościowa analiza i synchronizacja z ustawą refundacyjną, Prawem farmaceutycznym, systemem informacji w ochronie zdrowia i przepisami wykonawczymi dotyczącymi recept. Szczególnie zaskakujące jest pominięcie ustawy o PRM, skoro kilka stron wcześniej dokument zawiera gotowy projekt zmiany jej art. 36.

Status „Obowiązujący” – trzeba bardzo wyraźnie wyjaśnić, co oznacza

Wersja 1.0 miała status „Projekt”. W wersji 2.0 w metryce wpisano „Status dokumentu: Obowiązujący”. To może być mylące dla czytelnika. „Obowiązujący” oznacza tutaj co najwyżej obowiązującą, przyjętą przez KRRM wersję dokumentu programowego/założeń. Nie oznacza wejścia w życie opisanych w nim kompetencji. Ratownik medyczny nie uzyskał wskutek uchwały KRRM prawa do samodzielnego zlecania RTG, przetaczania krwi, wystawiania e-ZLA czy recept refundowanych ani kierowania specjalistycznym ZRM. Do tego potrzebne są zmiany ustaw i rozporządzeń. Na stronie internetowej KIRM warto byłoby umieścić przy dokumencie jednoznaczną informację: „Dokument przedstawia postulowane rozwiązania legislacyjne. Opisane rozszerzone kompetencje nie stanowią obecnie obowiązujących uprawnień zawodowych.”

Ocena końcowa wersji 2.0

Wersja 2.0 jest lepsza od wersji 1.0. Postęp nastąpił w zakresie konstrukcji ścieżek zawodowych, wymaganego doświadczenia klinicznego, bezpieczeństwa wdrożenia, recertyfikacji HALO/PoCUS, okresu przejściowego dla HIS oraz pilotażu samodzielnego zakończenia leczenia przez specjalistę RM. KIRM słusznie zmierza też w stronę bardziej precyzyjnego rozdzielenia odpowiedzialności zawodowej. Dobrym przykładem jest nowa koncepcja transfuzji: lekarz podejmuje decyzję i zleca, laboratorium odpowiada za składnik, a przeszkolony RM odpowiada za wykonanie procedury. Nie można jednak uznać, że KIRM poprawił wszystkie wskazane wcześniej błędy prawne. Najważniejszy problem – krwiolecznictwo – nadal jest projektowany przede wszystkim poprzez zmianę rozporządzenia, mimo że przeszkoda znajduje się bezpośrednio w art. 21 ustawy o publicznej służbie krwi. Standardy ogólnokrajowe nadal mają być ogłaszane obwieszczeniem zamiast rozporządzeniem. Nie opracowano konkretnej zmiany art. 33c Prawa atomowego. Program kursu nadal miałaby zatwierdzać KRRM, mimo innego ustawowego trybu CMKP–Minister Zdrowia. Pozostały też błędne odesłania, nieaktualne oznaczenie Dz.U., niedokończony przepis i określenie „pełna ochrona prawna”. Przed skierowaniem materiału do Ministerstwa Zdrowia jako podstawy do przygotowania ustaw rekomendowałbym jeszcze jedną wersję – 2.1 albo 3.0 – po pełnym przeglądzie legislacyjnym. Powinna ona równolegle zmieniać ustawy branżowe ograniczające konkretne czynności, a dopiero w drugiej kolejności akty wykonawcze. Najpilniejsze byłoby uzupełnienie pakietu o nowelizację art. 21 ustawy o publicznej służbie krwi, art. 33c Prawa atomowego, art. 36 ustawy o PRM, art. 54 i przepisów powiązanych ustawy zasiłkowej, prawidłową delegację dla standardu SOR oraz dostosowanie art. 87–88 ustawy zawodowej w zakresie kursu, jeżeli KIRM chce zmienić obecny model CMKP. Należałoby też przeprowadzić osobny audyt przepisów dotyczących recept, refundacji i systemów P1/ZUS.

Podsumowując: projekt KIRM jest obecnie lepszy merytorycznie i organizacyjnie niż w lipcu 2026 r., ale nadal nie jest gotowym pakietem legislacyjnym. Koncepcję można ocenić jako dojrzalszą do dalszych rozmów z Ministerstwem Zdrowia; warstwę prawną – jako wymagającą jeszcze istotnej korekty przed przekształceniem jej w projekty ustaw i rozporządzeń.