Czas jest jednym z kluczowych elementów resuscytacji. Dotyczy to rozpoczęcia uciskania klatki piersiowej, defibrylacji, identyfikacji przyczyn odwracalnych, ale również podania adrenaliny w zatrzymaniu krążenia z rytmem niedefibrylacyjnym.
Nowe badanie opublikowane 9 września 2026 r. w „World Journal of Critical Care Medicine” oceniło ciekawą zmianę organizacyjną: pielęgniarki zostały upoważnione do samodzielnego podania pierwszej dawki adrenaliny u pacjenta z wewnątrzszpitalnym zatrzymaniem krążenia (IHCA) i rytmem niedefibrylacyjnym, bez konieczności oczekiwania na zlecenie lekarza.
Efekt organizacyjny był wyraźny. Mediana czasu do podania adrenaliny skróciła się o połowę, a znacznie więcej pacjentów otrzymywało lek w ciągu pierwszych dwóch minut. Nie przełożyło się to jednak na wzrost odsetka ROSC ani poprawę przeżycia do wypisu.
Dlaczego autorzy przeprowadzili to badanie?
W rytmach niedefibrylacyjnych – asystolii i PEA – nie ma wskazania do defibrylacji. Jednym z elementów zaawansowanej resuscytacji jest natomiast możliwie wczesne podanie adrenaliny i równoległe poszukiwanie przyczyn odwracalnych.
W praktyce wewnątrzszpitalnej może jednak powstawać problem organizacyjny. Pielęgniarka rozpoznaje zatrzymanie krążenia, rozpoczynane jest RKO, ale podanie leku wymaga zgody lub zlecenia lekarza. Autorzy zwrócili uwagę, że hierarchiczna organizacja pracy, konieczność autoryzacji oraz oczekiwanie na lekarza mogą powodować możliwe do uniknięcia opóźnienie.
W badanym szpitalu w Indiach zdecydowano więc w 2019 r. o zmianie procedury.
Po jej wprowadzeniu pielęgniarka, która rozpoznała NZK i stwierdziła rytm niedefibrylacyjny – PEA lub asystolię – mogła natychmiast podać 1 mg adrenaliny dożylnie, bez wcześniejszej autoryzacji lekarza.
Nie była to wyłącznie zmiana zapisu w procedurze
Przed wdrożeniem nowych zasad przeprowadzono szkolenia pielęgniarek obejmujące rozpoznawanie zatrzymania krążenia oraz wskazania do wczesnego stosowania adrenaliny w rytmach niedefibrylacyjnych. Wykorzystano również istniejący w szpitalu system szkoleń symulacyjnych.
Co ważne, nie zmieniono rozmieszczenia wózków resuscytacyjnych ani dostępności leku. Adrenalina była już wcześniej dostępna w standardowych zestawach resuscytacyjnych. Monitorowano natomiast przestrzeganie nowej procedury oraz analizowano zdarzenia podczas comiesięcznych przeglądów jakości.
Oceniano zatem przede wszystkim efekt zmiany kompetencyjno-organizacyjnej, a nie poprawy fizycznej dostępności adrenaliny.
Jak przeprowadzono badanie?
Była to retrospektywna analiza danych zbieranych prospektywnie w rejestrze zatrzymań krążenia w Christian Medical College Vellore w Indiach.
Porównano dwa okresy:
przed interwencją: 1 września 2018 – 26 listopada 2019 r.,
po interwencji: 27 listopada 2019 – 31 grudnia 2021 r.
W pierwszym okresie pierwszą dawkę adrenaliny podawano w systemie zależnym od lekarza. W drugim pielęgniarki mogły podać ją samodzielnie po rozpoznaniu IHCA z rytmem niedefibrylacyjnym.
Do badania włączono wyłącznie osoby dorosłe z asystolią lub PEA. Wyłączono pacjentów z OIT i sal operacyjnych, osoby z wcześniejszym zleceniem „do not resuscitate”, dzieci oraz przypadki OHCA.
450 zatrzymań krążenia
W analizowanym okresie zarejestrowano 467 IHCA. Wykluczono 17 przypadków z rytmem defibrylacyjnym – 10 VF i 7 pVT.
Ostatecznie badaniem objęto 450 przypadków IHCA z rytmem niedefibrylacyjnym:
- przed zmianą procedury – 162,
- po zmianie – 288.
Średni wiek pacjentów wynosił 52,5 ± 16,1 roku, a 63,1% stanowili mężczyźni. Grupy nie różniły się istotnie pod względem wieku ani płci.
Aż 425 przypadków, czyli 94,4%, stanowiła asystolia, natomiast PEA występowała jedynie u 25 pacjentów – 5,6%. To bardzo ważne przy interpretacji wyników, ponieważ badanie w praktyce opisuje przede wszystkim populację pacjentów z asystolią.
Prawie wszystkie zatrzymania były świadkowane – 98,9%, a 92,4% pacjentów było monitorowanych przed NZK. Mediana czasu od rozpoznania zatrzymania krążenia do rozpoczęcia RKO wynosiła 0 minut w obu okresach.
Najważniejszy wynik: pierwszą adrenalinę podawano dwa razy szybciej
Za „wczesne” podanie adrenaliny autorzy uznali podanie pierwszej dawki w ciągu 2 minut od rozpoznania zatrzymania krążenia.
Przed zmianą procedury adrenalinę w tym czasie otrzymywało:
46,0% pacjentów.
Po umożliwieniu pielęgniarkom samodzielnego podawania pierwszej dawki:
74,3% pacjentów.
Różnica była wysoce istotna statystycznie:
p < 0,001.
Jeszcze lepiej zmianę pokazuje rzeczywisty czas do podania leku.
Mediana wynosiła:
przed interwencją: 4 minuty (IQR 1–6)
po interwencji: 2 minuty (IQR 0–3).
W praktyce mediana czasu oczekiwania na pierwszą dawkę adrenaliny została więc zmniejszona o 50%.
Po zmianie organizacyjnej szansa na podanie adrenaliny w ciągu 2 minut była około 3,4 razy większa: OR 3,39; 95% CI 2,18–5,29.
Czy wzrosła częstość ROSC?
I tutaj pojawia się najważniejszy element badania.
Nie wykazano istotnego zwiększenia odsetka ROSC.
Łącznie ROSC uzyskało 260 z 450 pacjentów – 57,8%.
Przed zmianą procedury ROSC uzyskano u 56,8%, a po zmianie u 58,3% pacjentów.
Różnica była nieistotna:
p = 0,74.
Samo umożliwienie pielęgniarkom wcześniejszego podania adrenaliny nie doprowadziło więc do statystycznie istotnego zwiększenia liczby pacjentów odzyskujących spontaniczne krążenie.
Ale ROSC uzyskiwano znacznie szybciej
Znacznie ciekawsza była analiza czasu potrzebnego do odzyskania krążenia.
Wśród pacjentów, którzy uzyskali ROSC, mediana czasu wynosiła:
przed interwencją: 20 min (IQR 12–30)
po interwencji: 12 min (IQR 8–23).
Różnica wynosiła zatem aż 8 minut i była istotna statystycznie:
p < 0,001.
W grupie pacjentów, którzy ostatecznie uzyskali ROSC, mediana czasu do pierwszej dawki adrenaliny spadła jednocześnie z 3 do 1 minuty.
To jeden z bardziej interesujących wyników badania: liczba przypadków zakończonych ROSC praktycznie się nie zmieniła, ale w grupie pacjentów odzyskujących krążenie następowało to zdecydowanie szybciej.
Co pokazuje bezpośrednie porównanie „adrenalina ≤2 min” vs „adrenalina >2 min”?
Autorzy przeprowadzili dodatkową analizę niezależną od okresu badania. Spośród 450 pacjentów dokładny czas podania adrenaliny był dostępny dla 426 osób.
Podzielono ich na dwie grupy:
adrenalina ≤2 min – 274 pacjentów
oraz
adrenalina >2 min – 152 pacjentów.
ROSC uzyskano odpowiednio u:
60,6% pacjentów otrzymujących lek do 2 minut
i
50,0% otrzymujących go później.
Różnica była istotna statystycznie:
p = 0,04.
Czas do ROSC również był krótszy:
14 min (IQR 8–26) przy adrenalinie ≤2 min
wobec
20,5 min (IQR 12–30) przy późniejszym podaniu,
p = 0,006.
Na pierwszy rzut oka można byłoby zatem wyciągnąć prosty wniosek: wcześniejsza adrenalina zwiększa szansę ROSC.
Analiza wieloczynnikowa pokazuje jednak, że sytuacja jest bardziej złożona.
Wcześniejsza adrenalina nie była niezależnym predyktorem ROSC
W analizie jednoczynnikowej szybsze podanie adrenaliny wiązało się z większym prawdopodobieństwem ROSC. Każda kolejna minuta opóźnienia wiązała się z OR 0,94 (95% CI 0,89–0,99; p=0,03).
Po jednoczesnym uwzględnieniu innych czynników zależność przestała być istotna:
OR = 0,97; 95% CI 0,92–1,03; p=0,33.
To niezwykle ważny wynik.
Pacjenci otrzymujący adrenalinę wcześnie różnili się bowiem także pod względem innych elementów prowadzenia resuscytacji.
Jeszcze ważniejsze mogło być szybkie działanie całego systemu
Po zmianie procedury nie poprawił się wyłącznie czas podania adrenaliny.
Mediana czasu do aktywowania zespołu resuscytacyjnego CART (Cardiac Arrest and Resuscitation Team) skróciła się:
z 4 do 2 minut – p < 0,001.
Mediana czasu do przybycia CART:
z 6,5 do 4 minut – p < 0,001.
Jeszcze większą zmianę zaobserwowano w rozpoznawaniu potencjalnie odwracalnej przyczyny zatrzymania krążenia.
Przed interwencją odwracalną przyczynę identyfikowano u:
53,7% pacjentów.
Po interwencji:
79,2%.
Różnica była bardzo duża i istotna:
p < 0,001.
Oznacza to, że po wdrożeniu nowego modelu zmieniło się znacznie więcej niż samo uprawnienie do podania adrenaliny.
Co rzeczywiście niezależnie wiązało się z ROSC?
W modelu wieloczynnikowym uwzględniono m.in. wiek, rytm, czas do przybycia CART, czas do pierwszej adrenaliny i rozpoznanie przyczyny odwracalnej.
Czas do pierwszej dawki adrenaliny nie pozostał niezależnym predyktorem ROSC.
Natomiast z ROSC niezależnie wiązały się:
szybsze przybycie CART – OR 0,96 na kolejną minutę; 95% CI 0,92–1,00,
oraz
rozpoznanie przyczyny odwracalnej – około dwukrotnie większe szanse ROSC. W tekście wyników autorzy podają OR 2,0; 95% CI 1,21–3,34; p=0,007, natomiast tabela regresji raportuje OR 1,71; 95% CI 1,10–2,67; p=0,02.
Ta niewielka niespójność wartości pomiędzy tekstem publikacji a tabelą nie zmienia kierunku wniosku, ale warto ją odnotować przy krytycznej ocenie artykułu.
Wcześniejsza adrenalina nie poprawiła przeżycia
To drugi najważniejszy wynik badania.
W analizie pacjentów, dla których znany był czas podania leku, przeżycie po 24 godzinach od ROSC wynosiło:
52,4% – adrenalina ≤2 min
vs
56,6% – adrenalina >2 min,
p = 0,58.
Przeżycie do wypisu wśród osób z ROSC wynosiło natomiast:
17,5% vs 23,7%,
p = 0,29.
Nie ma zatem dowodu, że podanie adrenaliny w pierwszych dwóch minutach poprawiło przeżycie.
Co więcej, gdy porównano całe okresy przed i po interwencji, przeżycie do wypisu było liczbowo niższe po zmianie procedury: 10,1% wobec 16,7%.
Nie należy jednak interpretować tego jako dowodu szkodliwości wcześniejszego podawania adrenaliny.
Dlaczego śmiertelność była większa po zmianie procedury?
Okres po interwencji przypadł częściowo na pandemię COVID-19.
W pierwotnej analizie okres po interwencji był związany z większą śmiertelnością: skorygowany OR 1,89; 95% CI 1,04–3,43; p=0,04. Jednocześnie każda kolejna jednostka liczby cykli RKO wiązała się z większym prawdopodobieństwem zgonu: OR 1,19; 95% CI 1,11–1,28; p<0,001.
Autorzy wykonali więc analizę czułości po usunięciu zatrzymań krążenia występujących w okresie COVID-19.
Po ich wyłączeniu różnica śmiertelności przestała być statystycznie istotna:
OR 1,61; 95% CI 0,82–3,21; p=0,14.
Natomiast efekt dotyczący wcześniejszego podawania adrenaliny pozostał bardzo wyraźny:
OR 3,47; 95% CI 2,10–5,74; p<0,001 dla podania jej w ciągu 2 minut w okresie po interwencji.
Autorzy przeprowadzili również analizę szeregów czasowych. Nie stwierdzono stopniowego trendu, który mógłby sam wyjaśniać poprawę, natomiast bezpośrednio po wdrożeniu procedury pojawiła się istotna zmiana poziomu częstości terminowego podawania adrenaliny.
Co badanie mówi naprawdę?
Najprostszy przekaz „pielęgniarki zaczęły wcześniej podawać adrenalinę i dzięki temu pacjenci szybciej odzyskiwali krążenie” byłby zbyt daleko idący.
Badanie bardzo dobrze pokazuje pierwszą część tego zdania: zmiana procedury skutecznie skróciła czas do pierwszej dawki adrenaliny.
Nie pozwala jednak wykazać, że właśnie adrenalina była przyczyną skrócenia czasu do ROSC.
W tym samym okresie:
- szybciej aktywowano zespół resuscytacyjny,
- CART szybciej docierał do chorego,
- znacznie częściej identyfikowano przyczynę odwracalną,
- prowadzono szkolenia personelu,
- funkcjonował system kontroli jakości i regularnych audytów.
Była to więc w praktyce zmiana funkcjonowania systemu resuscytacyjnego, której jednym z ważnych elementów było zwiększenie samodzielności pielęgniarek.
Ciekawy wniosek: przyczyna odwracalna może mieć większe znaczenie niż sama szybkość podania leku
Z punktu widzenia praktyki resuscytacyjnej jest to być może najważniejszy wynik publikacji.
W prostej analizie wcześniejsza adrenalina wiązała się z ROSC. Po uwzględnieniu innych czynników zależność ta znikała.
Rozpoznanie przyczyny odwracalnej pozostało natomiast niezależnie związane z większą szansą odzyskania krążenia.
Wynik przypomina więc o podstawowej zasadzie ALS: adrenalina jest elementem postępowania, ale nie zastępuje identyfikacji i leczenia przyczyny zatrzymania krążenia.
Podanie leku można wykonać szybko i poprawnie, ale jeżeli przyczyną PEA jest np. hipowolemia, tamponada serca, odma prężna, hipoksja czy masywna zatorowość płucna, kluczowym elementem postępowania pozostaje odpowiednie leczenie przyczynowe.
Co zmiana organizacyjna osiągnęła?
Najważniejsze wyniki można zestawić następująco:
| Wynik | Przed zmianą | Po zmianie |
|---|---|---|
| Adrenalina ≤2 min | 46,0% | 74,3% |
| Mediana czasu do 1. dawki | 4 min | 2 min |
| Czas aktywacji CART | 4 min | 2 min |
| Czas przybycia CART | 6,5 min | 4 min |
| Rozpoznana przyczyna odwracalna | 53,7% | 79,2% |
| ROSC | 56,8% | 58,3% |
| Czas do ROSC | 20 min | 12 min |
| Przeżycie do wypisu | 16,7% | 10,1% |
Różnica dotycząca ROSC nie była istotna statystycznie, podobnie wcześniejsze podanie adrenaliny nie przełożyło się na wykazaną poprawę przeżycia. Różnica śmiertelności pomiędzy okresami straciła natomiast istotność po wyłączeniu okresu COVID-19.
Ograniczenia badania
Przede wszystkim nie było to randomizowane badanie kliniczne. Była to jednoośrodkowa analiza typu pre-post, dlatego równoczesne zmiany w organizacji pracy mogą silnie zakłócać ocenę rzeczywistego wpływu wcześniejszego podawania adrenaliny.
Autorzy nie wykonali przed rozpoczęciem badania formalnej kalkulacji wymaganej wielkości próby. Badanie mogło więc mieć zbyt małą moc do wykrycia niewielkiej różnicy w przeżywalności lub częstości ROSC.
Nie zbierano również w sposób systematyczny informacji o wyjściowej ciężkości stanu pacjentów ani szczegółach opieki poresuscytacyjnej. Nie można wykluczyć różnic w obciążeniu chorobami pomiędzy okresami.
Istotne jest także to, że rytm kwalifikujący pacjenta do wczesnego podania adrenaliny rozpoznawał personel oddziału. Nie przeprowadzono systematycznego audytu zgodności rozpoznania rytmu przez pielęgniarkę z późniejszą oceną lekarza lub CART, dlatego autorzy nie mogą wykluczyć błędnej klasyfikacji części rytmów.
Nie analizowano obiektywnych parametrów jakości RKO, takich jak jakość ucisków czy trendy EtCO₂, a co szczególnie ważne – nie oceniano wyników neurologicznych ani długoterminowego stanu funkcjonalnego pacjentów. Obserwacja kończyła się na przeżyciu do wypisu.
Czy wyniki można bezpośrednio przełożyć na polski szpital?
Nie bezpośrednio.
Badanie przeprowadzono w jednym dużym ośrodku akademickim w Indiach, w konkretnym modelu organizacyjnym, w którym konieczność uzyskania zgody lekarza stanowiła zidentyfikowaną przyczynę opóźnienia podania adrenaliny. Wyniki dotyczą ponadto przede wszystkim asystolii – stanowiła ona ponad 94% wszystkich analizowanych zatrzymań krążenia.
Publikacja nie jest więc dowodem, że w każdym szpitalu zmiana zakresu samodzielności pielęgniarki poprawi wyniki leczenia IHCA.
Pokazuje natomiast coś bardziej uniwersalnego: warto analizować cały proces resuscytacji i usuwać zbędne opóźnienia wynikające nie z medycyny, lecz z organizacji pracy.
Najważniejszy wniosek dla SOR i zespołów resuscytacyjnych
Badanie Chacko i wsp. pokazuje, że odpowiednio przeszkolony personel pielęgniarski może skutecznie realizować protokół umożliwiający natychmiastowe podanie pierwszej dawki adrenaliny w IHCA z rytmem niedefibrylacyjnym.
Po wprowadzeniu procedury:
czas do adrenaliny skrócił się z 4 do 2 minut, a czas do ROSC z 20 do 12 minut.
Nie wykazano jednak zwiększenia ogólnego odsetka ROSC ani poprawy przeżycia do wypisu. Co więcej, po korekcie sam czas podania adrenaliny nie był niezależnym predyktorem ROSC, natomiast istotne pozostawały szybkie działanie zespołu resuscytacyjnego i identyfikacja przyczyny odwracalnej.
Dlatego najciekawszy wniosek z tej publikacji nie brzmi:
„adrenalinę trzeba podać jak najszybciej za wszelką cenę”.
Bardziej uzasadniony wniosek to:
„dobrze zorganizowany system powinien usuwać zbędne opóźnienia, pozwalać kompetentnemu personelowi działać natychmiast i równolegle koncentrować się na wysokiej jakości RKO oraz rozpoznaniu i leczeniu odwracalnej przyczyny NZK”.
Źródło
Chacko B., Jacob A.S., Thomas L., Anitha L., John S.A.S., Sanghi A.E., Raja N.P., Rao S.V., Adhikari D.D., Vijayananthan S., Anita E.A., Amala V., Yadav B., Peter J.V.
Impact of nurse empowerment for early adrenaline administration for in-hospital cardiac arrest resuscitation: A pre-post intervention study.
World Journal of Critical Care Medicine. 2026;15(3):119122.
Opublikowano online: 9 września 2026 r.
DOI: 10.5492/wjccm.119122.
Polecamy nasz kurs na temat aktualnych wytycznych resuscytacji znajdziesz tutaj: kurs online wytyczne resuscytacji