ECPR (extracorporeal cardiopulmonary resuscitation) jest jedną z najbardziej zaawansowanych metod leczenia opornego nagłego zatrzymania krążenia. Wykorzystanie VA-ECMO pozwala na przywrócenie przepływu krwi i utlenowania w sytuacji, gdy standardowa resuscytacja krążeniowo-oddechowa nie doprowadziła do powrotu spontanicznego krążenia.
Mimo szybko rosnącego zainteresowania ECPR nadal pozostają trzy zasadnicze pytania:
Kogo kwalifikować do ECPR? Jak prowadzić pacjenta po uruchomieniu krążenia pozaustrojowego? Jak szybko należy rozpocząć ECPR?
Odpowiedzi na te pytania poszukiwali Nousjka P.A. Vranken, Patrick W. Weerwind i Raymond K. Wong w opublikowanej we wrześniu 2026 r. pracy:
„From arrest to circuit: Mapping twenty years of progress and pitfalls in ECPR implementation, patient selection, and initiation timing”.
Artykuł ukazał się w The Journal of Extra-Corporeal Technology, 2026;58(3):267–279. Publikacja elektroniczna została udostępniona 15 września 2026 r. DOI: 10.1051/ject/2026019.
Dwadzieścia lat badań nad ECPR
Autorzy przeprowadzili mapping review, którego celem było nie tylko ustalenie, czy ECPR może być skuteczne, ale przede wszystkim określenie, czego nadal nie wiemy o tej metodzie.
Przeszukano bazy PubMed i EMBASE, analizując badania z lat 2004–2024. Do przeglądu kwalifikowano prace porównujące ECPR z konwencjonalną resuscytacją krążeniowo-oddechową (CCPR).
Ostatecznie włączono 20 badań. Większość stanowiły badania retrospektywne i obserwacyjne, natomiast tylko trzy miały charakter interwencyjny. Jest to bardzo istotne przy interpretacji dostępnych dowodów – znaczna część naszej wiedzy o ECPR nadal pochodzi z badań podatnych na wpływ selekcji pacjentów oraz różnic pomiędzy systemami leczenia.
Śmiertelność nadal pozostaje bardzo wysoka
Jednym z najbardziej zwracających uwagę wyników przeglądu jest utrzymująca się wysoka śmiertelność pacjentów leczonych ECPR.
W analizowanych badaniach śmiertelność po zastosowaniu ECPR sięgała 86%. Autorzy wskazują, że mimo rozwoju technologii i rosnącego doświadczenia ośrodków pozostaje ona wysoka.
Nie oznacza to jednak, że ECPR jest metodą nieskuteczną.
ECPR jest stosowane przede wszystkim u pacjentów z opornym zatrzymaniem krążenia, u których konwencjonalna resuscytacja nie doprowadziła do ROSC. Jest to więc populacja o wyjściowo bardzo niekorzystnym rokowaniu.
Kluczowym problemem staje się zatem nie pytanie:
„Czy ECPR działa?”
ale raczej:
„Który pacjent ma realną szansę odnieść korzyść z ECPR?”
Problem nr 1 – kogo kwalifikować do ECPR?
Analiza dwudziestu lat badań pokazuje, że nadal nie dysponujemy jednym, powszechnie zaakceptowanym i odpowiednio zwalidowanym algorytmem pozwalającym szybko zidentyfikować optymalnego kandydata.
W poszczególnych badaniach powtarzają się podobne kryteria selekcji. Szczególną uwagę zwraca się na:
- wiek pacjenta,
- początkowy rytm zatrzymania krążenia,
- obecność i jakość RKO prowadzonej przez świadków,
- czas trwania okresu low-flow.
Problem polega na tym, że kryteria te nie są stosowane jednolicie. Poszczególne badania i systemy ECPR przyjmują odmienne wartości graniczne i różne kombinacje parametrów.
Autorzy podkreślają, że pomimo dwóch dekad badań nie udało się stworzyć algorytmu, który w sposób wystarczająco wiarygodny identyfikowałby najlepszych kandydatów do ECPR.
To jeden z najważniejszych problemów tej metody.
Zbyt szerokie kryteria kwalifikacji mogą prowadzić do wykonywania bardzo zasobochłonnej procedury u pacjentów o minimalnym prawdopodobieństwie dobrego wyniku neurologicznego. Z kolei nadmiernie restrykcyjne kryteria mogą pozbawić możliwości ECPR osoby, które potencjalnie mogłyby z niej skorzystać.
Problem nr 2 – czas low-flow
Jednym z najważniejszych elementów przewijających się przez współczesne badania ECPR jest czas.
W klasycznym ujęciu możemy wyróżnić:
NZK → no-flow → rozpoczęcie RKO → low-flow → rozpoczęcie skutecznego przepływu VA-ECMO.
Okres no-flow oznacza czas bez efektywnego krążenia przed rozpoczęciem resuscytacji.
Low-flow oznacza natomiast okres, podczas którego perfuzja jest podtrzymywana przez RKO, ale pozostaje znacznie mniejsza niż w warunkach fizjologicznych.
Nawet bardzo dobre uciskanie klatki piersiowej nie odtwarza prawidłowego rzutu serca. Wraz z wydłużaniem resuscytacji narasta zatem niedotlenienie tkanek oraz tzw. oxygen debt – dług tlenowy.
Autorzy zwracają uwagę, że terminowe przywrócenie krążenia i utlenowania zatrzymuje dalsze narastanie długu tlenowego i rozpoczyna proces jego „spłacania”.
Z punktu widzenia ECPR prowadzi to do fundamentalnego problemu:
nie wystarczy podłączyć pacjenta do ECMO – trzeba zrobić to odpowiednio wcześnie.
Jak wcześnie należy rozpocząć ECPR?
Tutaj pojawia się jedna z największych luk w wiedzy.
Pomimo dwóch dekad badań nie ustalono precyzyjnego, uniwersalnego progu czasowego, po którego przekroczeniu rozpoczęcie ECPR przestaje przynosić korzyści.
Ma to bardzo duże znaczenie zarówno dla SOR, jak i ZRM oraz całej organizacji regionalnych systemów ECPR.
Jeżeli decyzja o ECPR zostanie podjęta dopiero po bardzo długim okresie nieskutecznego ALS, późniejszy transport do ośrodka ECMO i przygotowanie zespołu dodatkowo wydłużą low-flow.
Z drugiej strony kwalifikacja do ECPR zbyt wcześnie może oznaczać uruchamianie bardzo skomplikowanej procedury u pacjentów, u których ROSC mógłby zostać uzyskany za pomocą standardowego ALS.
Dlatego jednym z najważniejszych kierunków przyszłych badań powinno być ustalenie optymalnego momentu przejścia od klasycznej strategii ALS do strategii ECPR.
Problem nr 3 – co dzieje się po uruchomieniu ECMO?
To jeden z ciekawszych elementów omawianej publikacji.
Duża część dyskusji dotyczącej ECPR koncentruje się na kwalifikacji chorego i czasie kaniulacji. Autorzy wskazują jednak na znacznie słabiej poznany problem: fizjologię pacjenta po rozpoczęciu pozaustrojowego przepływu krwi.
W wielu analizowanych badaniach brakowało szczegółowych danych dotyczących takich parametrów jak:
przepływ pompy ECMO, docelowe średnie ciśnienie tętnicze (MAP), strategia oksygenacji czy sposób prowadzenia kontroli temperatury.
To istotna luka.
Uruchomienie VA-ECMO nie oznacza przecież zakończenia procesu resuscytacji. Pacjent po długotrwałym NZK znajduje się w bardzo złożonym stanie metabolicznym i hemodynamicznym.
Przywrócenie przepływu oznacza jednocześnie rozpoczęcie reperfuzji wcześniej niedokrwionych tkanek.
Dlatego przyszłe badania powinny odpowiadać nie tylko na pytanie, kiedy uruchomić ECMO, ale również:
jak prowadzić przepływ, ciśnienie, oksygenację i inne elementy terapii bezpośrednio po rozpoczęciu ECPR?
Trzy największe luki we współczesnym ECPR
Autorzy przeglądu sprowadzają obecny problem ECPR do trzech wzajemnie powiązanych obszarów:
1. Selekcja pacjenta
Potrzebujemy zwalidowanych kryteriów pozwalających określić, kto ma największą szansę na przeżycie z dobrym wynikiem neurologicznym po ECPR.
2. Niedokrwienie i reperfuzja
Potrzebujemy lepszego zrozumienia procesów patofizjologicznych zachodzących podczas przedłużającej się resuscytacji oraz po gwałtownym przywróceniu efektywnej perfuzji za pomocą VA-ECMO.
3. Czas rozpoczęcia ECPR
Potrzebujemy dokładniejszych danych określających, kiedy ECPR należy rozpocząć i kiedy dalsze przedłużanie okresu low-flow powoduje, że prawdopodobieństwo korzystnego efektu staje się bardzo małe.
Co ważne, tych trzech zagadnień nie można analizować całkowicie niezależnie.
Optymalny czas rozpoczęcia ECPR będzie prawdopodobnie zależał między innymi od charakterystyki pacjenta, przyczyny zatrzymania krążenia, początkowego rytmu, czasu no-flow oraz jakości RKO.
ECPR to nie tylko ECMO
Z punktu widzenia praktyki ratownictwa medycznego publikacja zwraca uwagę na bardzo ważną zmianę sposobu myślenia.
ECPR nie powinno być utożsamiane jedynie z technicznym wykonaniem kaniulacji i uruchomieniem VA-ECMO.
Jest to cała strategia postępowania z wyselekcjonowanym pacjentem z opornym NZK.
Można ją przedstawić jako ciąg:
rozpoznanie potencjalnego kandydata → wysokiej jakości RKO → leczenie odwracalnych przyczyn NZK → wczesna decyzja o ECPR → aktywacja ośrodka → transport/organizacja procedury → kaniulacja → rozpoczęcie przepływu → leczenie przyczyny NZK → kompleksowa opieka poresuscytacyjna.
Opóźnienie na każdym z tych etapów może zwiększać całkowity czas low-flow.
Co z tego wynika dla ZRM?
Dla ratownika medycznego pracującego w ZRM ECPR może wydawać się procedurą typowo szpitalną. W rzeczywistości powodzenie całej strategii może zależeć od zdarzeń zachodzących jeszcze przed przyjęciem pacjenta do ośrodka ECMO.
Znaczenie mają przede wszystkim:
szybkie rozpoznanie NZK, natychmiastowe rozpoczęcie RKO, wysoka jakość uciskania klatki piersiowej, wczesna defibrylacja, prawidłowe ALS, identyfikacja odwracalnych przyczyn oraz możliwie wczesne rozpoznanie pacjenta, który potencjalnie spełnia lokalne kryteria ECPR.
Jeżeli regionalny system przewiduje ECPR, niezwykle ważny staje się również odpowiednio wczesny kontakt z ośrodkiem docelowym.
Nie oznacza to ograniczania standardowego ALS na rzecz ECMO. Wręcz przeciwnie – ECPR opiera się na wysokiej jakości konwencjonalnej resuscytacji prowadzonej do czasu uzyskania skutecznego przepływu pozaustrojowego.
Najważniejszy wniosek
Po około 20 latach intensywnego rozwoju ECPR wiemy znacznie więcej o możliwości wykorzystania VA-ECMO podczas opornego zatrzymania krążenia, ale nadal brakuje odpowiedzi na kilka fundamentalnych pytań.
Nie mamy jednego doskonałego algorytmu kwalifikacji. Nie znamy jednego uniwersalnego, optymalnego progu czasu rozpoczęcia ECPR. Nadal stosunkowo słabo poznane są także optymalne strategie prowadzenia pacjenta bezpośrednio po uruchomieniu krążenia pozaustrojowego.
Dlatego przyszłość ECPR prawdopodobnie nie będzie polegała wyłącznie na zwiększaniu liczby urządzeń ECMO.
Kluczowe może być stworzenie systemów pozwalających odpowiedzieć szybko i jednocześnie na trzy pytania:
KOGO podłączyć?
KIEDY rozpocząć ECPR?
JAK prowadzić pacjenta po rozpoczęciu przepływu?
To właśnie połączenie właściwej selekcji pacjenta, minimalizacji czasu low-flow oraz optymalnego prowadzenia krążenia pozaustrojowego może decydować o rzeczywistej wartości ECPR w leczeniu nagłego zatrzymania krążenia.
Źródło
Vranken N.P.A., Weerwind P.W., Wong R.K. From arrest to circuit: Mapping twenty years of progress and pitfalls in ECPR implementation, patient selection, and initiation timing. The Journal of Extra-Corporeal Technology. 2026;58(3):267–279. Epub 15 September 2026.
DOI: 10.1051/ject/2026019
PMID: 42743427
Pełne dane bibliograficzne i abstrakt publikacji: DOI/PubMed.
DOI: https://doi.org/10.1051/ject/2026019
Jeśli szukasz aktualnego szkolenia na temat resuscytacji, to polecamy ten kurs: Podsumowanie wytycznych resuscytacji – kurs internetowy