Pacjent przeżył pozaszpitalne nagłe zatrzymanie krążenia, uzyskano ROSC, wykonano diagnostykę i leczenie przyczyny. Co dalej? Jednym z najważniejszych problemów jest ocena ryzyka kolejnego groźnego epizodu arytmii komorowej i ponownego nagłego zatrzymania krążenia.
Nowe badanie opublikowane we wrześniu 2026 r. pokazuje, że ryzyko nawrotu groźnych arytmii może pozostawać znaczące przez kolejne lata — także u pacjentów, u których zatrzymanie krążenia wystąpiło w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego.
Badacze z Danii przeanalizowali losy 514 osób, które przeżyły pozaszpitalne zatrzymanie krążenia o przyczynie sercowej. Porównali pacjentów, którym jeszcze przed wypisem ze szpitala wszczepiono kardiowerter-defibrylator (ICD), z osobami, u których urządzenia nie implantowano.
Najważniejszy wynik?
Pacjenci z ICD wymagali w kolejnych latach stosunkowo często rzeczywistych interwencji urządzenia z powodu groźnych arytmii, a wczesna implantacja ICD była w analizie statystycznej niezależnie związana z niższą 5-letnią śmiertelnością.
Nowa publikacja ze Scandinavian Cardiovascular Journal
Badanie:
Winther-Jensen M., Philbert B.T., Laursen M.L., Kjaergaard J., Lindhardt T.B., Møller J.E. i wsp.
„Long-term Mortality and Shock-rate in Patients Surviving Out-of-Hospital Cardiac Arrest with and without early implantation of an Implantable Cardioverter Defibrillator”
zostało opublikowane online 25 września 2026 r. w Scandinavian Cardiovascular Journal.
DOI: 10.1080/14017431.2026.2725365
PMID: 42788874
Badanie koncentruje się na bardzo istotnym klinicznie problemie: czy osoba, która przeżyła OHCA, ale której zatrzymanie krążenia wystąpiło na tle ostrego zespołu wieńcowego, nadal może być narażona na późniejsze groźne arytmie w stopniu uzasadniającym rozważenie ochrony za pomocą ICD?
Kogo objęto badaniem?
Autorzy analizowali pacjentów po skutecznej resuscytacji z powodu pozaszpitalnego nagłego zatrzymania krążenia o etiologii sercowej.
Do badania włączano osoby:
- po skutecznej resuscytacji OHCA,
- u których zakładano sercową przyczynę zatrzymania krążenia,
- bez jednoznacznej odwracalnej przyczyny zdarzenia,
- z przewidywanym czasem przeżycia przekraczającym jeden rok.
Pacjentów zidentyfikowano w latach 2007–2011, a następnie obserwowano w kierunku terapii ICD oraz śmiertelności przez okres do pięciu lat.
Łącznie analizą objęto 514 osób.
Podzielono je na dwie podstawowe grupy:
256 pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym – ACS
oraz
258 pacjentów, u których za przyczynę zatrzymania krążenia uznano pierwotną arytmię.
Ogromna różnica w częstości wszczepiania ICD
Pierwsza bardzo wyraźna różnica pomiędzy grupami dotyczyła decyzji o implantacji urządzenia.
ICD przed wypisem ze szpitala otrzymało:
30% pacjentów po OHCA związanym z ACS
w porównaniu z:
82% pacjentów z pierwotną arytmią.
Różnica jest łatwa do zrozumienia klinicznie.
Jeżeli zatrzymanie krążenia występuje podczas ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego, pojawia się pytanie, czy arytmia była następstwem potencjalnie odwracalnego czynnika — na przykład ostrego zamknięcia tętnicy wieńcowej — i czy skuteczna rewaskularyzacja usuwa zasadniczą przyczynę ryzyka.
Jeżeli natomiast zatrzymanie krążenia było związane z pierwotną arytmią komorową bez łatwej do usunięcia przyczyny, uzasadnienie dla wtórnej profilaktyki nagłego zgonu za pomocą ICD jest zwykle znacznie bardziej oczywiste.
Nowe dane pokazują jednak, że rzeczywistość może być bardziej złożona.
Co właściwie robi ICD?
Implantowany kardiowerter-defibrylator stale monitoruje rytm serca.
Jeżeli urządzenie rozpozna groźną tachyarytmię komorową, może zastosować między innymi:
ATP – antitachycardia pacing, czyli szybkie impulsy stymulujące mające przerwać częstoskurcz,
lub
wyładowanie wysokoenergetyczne, czyli defibrylację wewnętrzną.
W praktyce wystąpienie adekwatnej terapii ICD oznacza, że urządzenie rozpoznało rytm spełniający zaprogramowane kryteria leczenia.
Jeżeli w kolejnych latach znaczny odsetek pacjentów otrzymuje adekwatne terapie, jest to ważna informacja o utrzymującym się ryzyku arytmicznym w tej populacji.
Co wydarzyło się w ciągu pięciu lat?
To jeden z najciekawszych wyników badania.
W ciągu pięciu lat adekwatna terapia ICD występowała często — i to w obu grupach.
Terapia ATP
W ciągu pięciu lat ATP zastosowane przez ICD wystąpiło u:
28% pacjentów po ACS
oraz u:
27% pacjentów z pierwotną arytmią.
Wyładowanie ICD
Adekwatne wyładowanie wysokoenergetyczne wystąpiło u:
22% pacjentów z grupy ACS
oraz u:
29% pacjentów z pierwotną arytmią.
Różnice w skumulowanej częstości adekwatnych terapii ICD pomiędzy grupami nie były istotne.
To bardzo interesująca obserwacja.
Mimo że ICD znacznie rzadziej wszczepiano osobom, których zatrzymanie krążenia wystąpiło w kontekście ACS, u tych pacjentów urządzenia stosunkowo często wykrywały później arytmie wymagające terapii.
Co piąty pacjent po ACS otrzymał adekwatny wstrząs ICD
Warto zatrzymać się przy tej liczbie.
W ciągu pięciu lat 22% pacjentów z grupy ACS posiadających ICD otrzymało adekwatne wyładowanie urządzenia.
Nie należy automatycznie utożsamiać każdego wyładowania ICD z „uratowaniem życia”, ponieważ część tachyarytmii mogłaby zakończyć się samoistnie lub zostać przerwana w inny sposób.
Mimo to jest to silny sygnał, że przebycie skutecznej rewaskularyzacji po ACS nie musi oznaczać całkowitego zaniku ryzyka późniejszych arytmii komorowych.
Z punktu widzenia klinicznego właśnie ten element badania jest szczególnie interesujący.
Śmiertelność w grupie ACS
W grupie pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym surowa 5-letnia śmiertelność wyniosła:
22% bez ICD
w porównaniu z:
13% u pacjentów z ICD.
Sama różnica procentowa nie wystarcza jednak do stwierdzenia, że urządzenie było przyczyną lepszego przeżycia.
Osoby kwalifikowane do ICD mogą różnić się od osób, którym urządzenia nie wszczepiono. Mogą być młodsze, mieć inną charakterystykę kliniczną, lepszą wydolność, mniej chorób współistniejących albo różnić się pod względem leczenia przyczynowego.
Dlatego autorzy zastosowali analizę wieloczynnikową.
Po korekcie statystycznej ICD nadal wiązało się z niższym ryzykiem zgonu
Autorzy uwzględnili w modelu między innymi:
- wiek powyżej 65 lat,
- płeć,
- frakcję wyrzutową lewej komory ≤35%,
- przyczynę zatrzymania krążenia,
- a w grupie ACS również skuteczność rewaskularyzacji.
Po takim skorygowaniu wczesna implantacja ICD pozostawała niezależnie związana z niższym ryzykiem zgonu w ciągu pięciu lat.
W grupie ACS uzyskano:
HR 0,35; 95% CI 0,17–0,73.
W grupie pierwotnej arytmii:
HR 0,15; 95% CI 0,08–0,27.
Hazard ratio poniżej 1 oznacza niższe obserwowane ryzyko zdarzenia w grupie ICD.
Nie można jednak na tej podstawie stwierdzić, że ICD „zmniejszyło śmiertelność o 65% lub 85%”. Takie sformułowanie sugerowałoby związek przyczynowy, którego badanie obserwacyjne nie jest w stanie udowodnić. Więcej materiałów na temat metodologii badań naukowych znajdziecie w naszym kursie: metodologia badań i statystyka
Prawidłowa interpretacja brzmi:
implantacja ICD była związana z istotnie niższym ryzykiem 5-letniej śmiertelności po uwzględnieniu wybranych czynników klinicznych.
Pierwotna arytmia – jeszcze większa różnica śmiertelności
W grupie pacjentów, u których OHCA wiązano z pierwotną arytmią, różnica w surowej śmiertelności była bardzo duża.
W ciągu pięciu lat zmarło:
66% pacjentów bez ICD
w porównaniu z:
16% osób z ICD.
Tak duża różnica powinna jednak dodatkowo zwiększać ostrożność interpretacyjną.
Może bowiem wskazywać nie tylko na efekt związany z urządzeniem, ale także na silny efekt selekcji pacjentów.
Jeżeli lekarze częściej wszczepiali ICD osobom o lepszym przewidywanym długoterminowym rokowaniu, to część obserwowanej różnicy w śmiertelności może wynikać właśnie z tego faktu.
Czy przyczyna NZK wpływała na późniejsze ryzyko arytmii?
Jednym z kluczowych pytań było to, czy pacjenci z ACS rzeczywiście są w przyszłości mniej narażeni na groźne arytmie niż osoby z pierwotnym zaburzeniem rytmu.
W zakresie adekwatnych terapii ICD odpowiedź była zaskakująca:
nie stwierdzono istotnej różnicy.
ATP:
ACS 28% vs pierwotna arytmia 27%.
Wyładowanie:
ACS 22% vs pierwotna arytmia 29%.
W analizie śmiertelności nie stwierdzono również istotnej różnicy związanej z samą kategorią przyczyny zatrzymania krążenia; skorygowany HR dla ACS wynosił 0,91 (95% CI 0,50–1,67).
Przedział ufności obejmuje 1, dlatego wynik nie wskazuje na statystycznie istotną różnicę.
Dlaczego ACS jest szczególnie interesującą grupą?
Problem wynika z samej koncepcji „odwracalnej przyczyny” zatrzymania krążenia.
Aktualne europejskie wytyczne dotyczące arytmii komorowych i zapobiegania nagłemu zgonowi sercowemu traktują ICD jako podstawowy element wtórnej profilaktyki u osób, które przeżyły zatrzymanie krążenia związane z arytmią komorową, jeżeli zdarzenie nie wynikało z odwracalnej przyczyny.
I tutaj pojawia się problem kliniczny.
Jeżeli pacjent ma:
ostre zamknięcie tętnicy wieńcowej → niedokrwienie → VF → zatrzymanie krążenia → PCI → skuteczną rewaskularyzację,
można zakładać, że potencjalny czynnik wywołujący arytmię został usunięty.
Ale czy oznacza to, że pacjent przez kolejne lata nie jest zagrożony kolejną VT/VF?
Nowe badanie sugeruje, że u części takich pacjentów ryzyko nadal może być znaczące.
Rewaskularyzacja nie musi oznaczać końca problemu arytmicznego
Po zawale mięśnia sercowego mogą pozostawać zmiany strukturalne tworzące podłoże dla późniejszych arytmii komorowych.
Znaczenie mogą mieć między innymi:
- blizna pozawałowa,
- przebudowa lewej komory,
- obniżona LVEF,
- heterogenność przewodzenia,
- utrzymujące się podłoże dla re-entry.
Dlatego skuteczne otwarcie tętnicy wieńcowej usuwa ostrą przyczynę niedokrwienia, ale nie zawsze eliminuje całe przyszłe ryzyko arytmii.
Właśnie w tym kontekście wynik 22% adekwatnych wyładowań ICD w ciągu pięciu lat u pacjentów z ACS nabiera szczególnego znaczenia.
Co mówią wytyczne?
Wytyczne ESC dotyczące arytmii komorowych podkreślają ugruntowaną rolę ICD we wtórnej prewencji nagłego zgonu sercowego u pacjentów po zatrzymaniu krążenia wywołanym arytmią komorową, gdy nie stwierdzono odwracalnej przyczyny. Europejskie wytyczne wskazują także, że w badaniach dotyczących wtórnej profilaktyki ICD prowadziło do zmniejszenia śmiertelności przede wszystkim przez redukcję zgonów arytmicznych.
Jednocześnie sama ocena „odwracalności” przyczyny SCA nie zawsze jest prosta. ESC podkreśla, że ustalenie dokładnej przyczyny zatrzymania krążenia i ocena, czy rzeczywiście była ona całkowicie odwracalna, mogą być trudne.
Nowa publikacja dobrze wpisuje się właśnie w tę kliniczną szarą strefę.
Czy wyniki oznaczają, że każdy pacjent po OHCA i ACS powinien otrzymać ICD?
Nie.
To bardzo ważne. Badanie nie jest randomizowanym badaniem klinicznym, w którym pacjentów losowo przydzielono do grupy ICD lub bez ICD. Decyzję o implantacji urządzenia podejmowali lekarze na podstawie rzeczywistej sytuacji klinicznej. Dlatego grupy mogły różnić się pod wieloma względami, których nie udało się całkowicie uwzględnić w analizie statystycznej. Wyniki nie powinny być więc interpretowane jako nowe zalecenie:
„OHCA + ACS = automatyczna implantacja ICD”.
Znacznie bardziej uzasadniony wniosek brzmi:
pacjenta po skutecznie zresuscytowanym OHCA związanym z ACS nie należy automatycznie uznawać za osobę pozbawioną późniejszego ryzyka groźnych arytmii tylko dlatego, że wykonano skuteczną rewaskularyzację.
Najważniejsze ograniczenia badania
Przed wykorzystaniem wyników w praktyce trzeba pamiętać o kilku istotnych ograniczeniach.
Badanie obserwacyjne
Najważniejszym problemem jest brak randomizacji.
Nie można wykluczyć efektu selekcji. Pacjenci zakwalifikowani do ICD mogli różnić się od osób bez ICD również czynnikami niezawartymi w modelach statystycznych.
Dane dotyczą starszej kohorty
Pacjentów identyfikowano w latach 2007–2011.
Od tego czasu zmieniło się leczenie:
- ostrego zespołu wieńcowego,
- niewydolności serca,
- arytmii,
- prewencji wtórnej,
- technologia ICD,
- programowanie urządzeń.
Dlatego wyniki trzeba interpretować w kontekście współczesnej praktyki.
Terapia ICD nie jest jednoznaczna z uratowaniem życia
Adekwatne ATP lub wyładowanie potwierdza występowanie tachyarytmii spełniającej kryteria terapii urządzenia. Nie oznacza jednak, że bez interwencji każde z tych zdarzeń zakończyłoby się nagłym zgonem.
Wielkość badanej populacji
514 pacjentów to wartościowa kohorta, ale jest ona zdecydowanie mniejsza niż populacje potrzebne do rozstrzygnięcia niektórych subtelnych różnic dotyczących śmiertelności.
Co z tego badania wynika dla ratownictwa medycznego?
Na pierwszy rzut oka może się wydawać, że implantacja ICD jest problemem wyłącznie kardiologicznym, niewiele mającym wspólnego z pracą ratownika medycznego. W rzeczywistości badanie dobrze pokazuje, że skuteczna resuscytacja nie kończy historii pacjenta z NZK. Pacjent, którego dziś ZRM zresuscytuje z VF, może:
przeżyć hospitalizację → mieć wykonaną PCI → otrzymać ICD → kilka lat później ponownie rozwinąć VT/VF → otrzymać skuteczną terapię z ICD.
Resuscytacja jest więc początkiem dalszego procesu diagnostycznego i terapeutycznego. Dla zespołów ratownictwa medycznego istotne jest także to, że coraz częściej będą spotykać pacjentów z wszczepionymi ICD. Wyładowanie urządzenia może oznaczać wystąpienie istotnej arytmii i powinno być oceniane w całym kontekście klinicznym pacjenta.
Najważniejsze liczby
W badaniu obejmującym 514 osób po skutecznie zresuscytowanym OHCA o przyczynie sercowej:
256 pacjentów miało ACS,
258 – pierwotną arytmię.
ICD wszczepiono przed wypisem:
30% pacjentów z ACS
oraz
82% z pierwotną arytmią.
W ciągu 5 lat adekwatne wyładowanie ICD wystąpiło u:
22% pacjentów z ACS i 29% z pierwotną arytmią.
ATP:
28% vs 27%.
Surowa 5-letnia śmiertelność w ACS:
22% bez ICD vs 13% z ICD.
W pierwotnych arytmiach:
66% bez ICD vs 16% z ICD.
Po korekcie wieloczynnikowej implantacja ICD była związana z niższą 5-letnią śmiertelnością:
ACS: HR 0,35; 95% CI 0,17–0,73
pierwotna arytmia: HR 0,15; 95% CI 0,08–0,27.
Najważniejszy wniosek
Badanie przypomina o ważnej rzeczy:
ROSC nie oznacza zakończenia ryzyka nagłego zgonu sercowego.
Nawet pacjent, u którego NZK wystąpiło podczas ostrego zespołu wieńcowego i który został skutecznie zrewaskularyzowany, może pozostać narażony na kolejne groźne arytmie. W ciągu pięciu lat adekwatne wyładowanie ICD wystąpiło u około co piątego pacjenta z ACS posiadającego urządzenie.
Jednocześnie implantacja ICD była silnie związana z mniejszą śmiertelnością w obserwacji pięcioletniej. Ze względu na obserwacyjny charakter badania wyniki te nie stanowią dowodu, że każdy pacjent po OHCA związanym z ACS powinien otrzymać ICD.
Pokazują jednak, że podział:
„pierwotna arytmia = wysokie ryzyko” i „ACS po rewaskularyzacji = problem rozwiązany”
może być zbyt dużym uproszczeniem. Po skutecznej resuscytacji konieczna jest więc nie tylko identyfikacja przyczyny zatrzymania krążenia, ale także indywidualna ocena długoterminowego ryzyka kolejnej arytmii i nagłego zgonu sercowego.
Źródła
- Winther-Jensen M., Philbert B.T., Laursen M.L., Kjaergaard J., Lindhardt T.B., Møller J.E., i wsp. Long-term Mortality and Shock-rate in Patients Surviving Out-of-Hospital Cardiac Arrest with and without early implantation of an Implantable Cardioverter Defibrillator. Scandinavian Cardiovascular Journal. 2026; online ahead of print:1–13. DOI: 10.1080/14017431.2026.2725365. PMID: 42788874.
- Zeppenfeld K., Tfelt-Hansen J., de Riva M., i wsp. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. European Heart Journal. 2022;43(40):3997–4126. DOI: 10.1093/eurheartj/ehac262. Wytyczne omawiają rolę ICD w profilaktyce wtórnej nagłego zgonu sercowego oraz problem oceny odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia.
Szkolenia które polecamy
Kurs internetowy podsumowanie wytycznych resuscytacji
Kurs ekg w stanach zagrożenia życia