Od stetoskopu Laenneca do nauki osłuchiwania online – czy dźwięków płuc można skutecznie uczyć przez internet?

Ponad 200 lat temu René Théophile Hyacinthe Laennec zmienił sposób badania pacjenta, wykorzystując prostą zasadę przewodzenia dźwięku. W 1816 roku podczas badania chorej zwinął arkusz papieru w rurkę i przekonał się, że w ten sposób może znacznie lepiej słyszeć dźwięki pochodzące z klatki piersiowej. Niedługo później papier zastąpił drewnianym cylindrem – pierwszym stetoskopem. W 1819 roku opublikował De l’Auscultation Médiate, tworząc podstawy nowoczesnego osłuchiwania klinicznego.

Co ciekawe, Laennec nie ograniczał się do samego „słuchania”. Próbował łączyć określone dźwięki z rzeczywistymi zmianami chorobowymi, weryfikując swoje obserwacje między innymi badaniami pośmiertnymi. Wprowadził także terminologię związaną z osłuchiwaniem, której część – w tym egofonia – przetrwała do współczesnej medycyny.

Dzisiaj stetoskop wygląda zupełnie inaczej, ale podstawowy problem pozostaje ten sam: samo posiadanie stetoskopu nie oznacza jeszcze umiejętności prawidłowego rozpoznawania dźwięków.

Czy osłuchiwania można nauczyć się przez internet?

Na to pytanie próbowali odpowiedzieć Shintaro Higashiyama, Koji Tamakoshi i Toyoaki Yamauchi w randomizowanym badaniu opublikowanym w Nagoya Journal of Medical Science pod tytułem Effectiveness of a new interactive web teaching material for improving lung auscultation skills: randomized controlled trial for clinical nurses.

Autorzy zwracają uwagę na istotny problem: doświadczenie kliniczne samo w sobie nie gwarantuje dobrego opanowania osłuchiwania. Możliwość spotkania w praktyce odpowiednio dużej liczby pacjentów prezentujących różne dźwięki płucne jest ograniczona, a klasyczne symulatory są kosztowne, wymagają dostępu do sprzętu i zwykle pozwalają na stosunkowo niewielką liczbę sesji treningowych.

Rozwiązaniem miało być interaktywne narzędzie internetowe, dostępne również na smartfonach i pozwalające ćwiczyć bez ograniczenia miejsca i czasu. System umożliwiał nie tylko odsłuchiwanie dźwięków, ale także wykonywanie testów, korzystanie z różnych źródeł tego samego rodzaju dźwięku, przeglądanie błędnych odpowiedzi i informacji zwrotnej oraz zapisywanie wyników użytkownika. Autorzy przewidzieli również możliwość dostosowywania pytań do poziomu uczącej się osoby.

Jak przeprowadzono badanie?

Badanie miało charakter randomizowany i objęło ostatecznie 69 pielęgniarek z doświadczeniem zawodowym krótszym niż rok. Uczestników podzielono na trzy grupy:

• 23 osoby – nauka z wykorzystaniem materiału internetowego,
• 22 osoby – materiał papierowy,
• 24 osoby – grupa kontrolna bez interwencji.

Przed rozpoczęciem nauki i po tygodniu przeprowadzono test praktyczny na symulatorze. Uczestnicy musieli rozpoznać siedem rodzajów obrazu osłuchowego:

prawidłowy szmer, świsty, furczenia, trzeszczenia grube, trzeszczenia drobne, ściszenie szmeru po lewej stronie oraz brak szmeru po prawej stronie.

Co okazało się najtrudniejsze?

Wyniki testu początkowego są szczególnie interesujące z punktu widzenia praktycznej edukacji.

Nieprawidłowych odpowiedzi udzielono w:

• 98,6% przypadków ściszenia szmeru po lewej stronie,
• 91,3% przypadków braku szmeru po prawej stronie,
• 87,0% przypadków trzeszczeń drobnych,
• 69,6% przypadków trzeszczeń grubych,
• 53,6% przypadków furczeń,
• 26,1% przypadków świstów,
• 10,1% przypadków prawidłowego szmeru.

To bardzo ważna obserwacja. Największym problemem nie okazało się rozpoznanie spektakularnego świstu, lecz subtelnych dźwięków oraz asymetrii wentylacji.

Autorzy podkreślają również, że trudności w rozpoznawaniu trzeszczeń drobnych obserwuje się nie tylko u pielęgniarek – problem ten opisywano również wśród lekarzy i studentów medycyny.

Czy nauka online zadziałała?

Tak.

W grupie kontrolnej nie stwierdzono istotnej poprawy rozpoznawania żadnego z badanych dźwięków.

Materiał papierowy istotnie poprawił rozpoznawanie:

• świstów – p=0,004,
• trzeszczeń grubych – p=0,035.

Natomiast w grupie korzystającej z interaktywnego materiału internetowego uzyskano istotną poprawę w rozpoznawaniu trzeszczeń drobnych – p=0,026.

Również całkowita liczba prawidłowych odpowiedzi wzrosła po szkoleniu zarówno w grupie papierowej, jak i internetowej, podczas gdy w grupie kontrolnej istotnej poprawy nie stwierdzono. Po zakończeniu szkolenia wyniki trzech grup różniły się istotnie statystycznie (p=0,023).

Internet czy podręcznik?

Ciekawe jest to, że badanie nie wskazuje prostego zwycięzcy.

Materiał papierowy pomagał w zrozumieniu mechanizmu powstawania niektórych dźwięków. Przykładowo mechanizm trzeszczeń grubych zilustrowano za pomocą powietrza przechodzącego przez ciecz.

Z kolei materiał internetowy pozwalał rzeczywiście słuchać dźwięków i wielokrotnie ćwiczyć ich rozpoznawanie, co prawdopodobnie miało szczególne znaczenie w przypadku trudnych do opisania słowami trzeszczeń drobnych. Autorzy zwracają uwagę, że oba sposoby nauki mogą się wzajemnie uzupełniać.

Ich końcowy wniosek jest jednoznaczny: opracowany materiał internetowy skutecznie poprawiał umiejętność osłuchiwania płuc u początkujących pielęgniarek, a połączenie materiałów internetowych i klasycznych może być jeszcze skuteczniejsze.

Od Laenneca do interaktywnego Trenera osłuchiwania

Historia zatacza w tym miejscu interesujące koło.

Laennec wykorzystał technologię swoich czasów, aby umożliwić człowiekowi lepsze słyszenie dźwięków powstających wewnątrz organizmu.

Współczesne technologie pozwalają zrobić kolejny krok – dźwięk można:

nagrać → przechować → wielokrotnie odtwarzać → porównywać → opisać → połączyć z przypadkiem klinicznym → wykorzystać w teście → przeanalizować popełnione błędy.

Na tej samej idei opiera się przygotowany na uratuj.com.pl Trener osłuchiwania.

Aplikacja dostępna w kursie pozwala uczyć się między innymi prawidłowych szmerów oddechowych, świstów, furczeń, trzeszczeń, stridoru, tonów i szmerów serca oraz wybranych dźwięków związanych z badaniem jamy brzusznej i wentylacją pacjenta.

Co istotne, rozwiązanie nie jest już wyłącznie biblioteką nagrań.

Użytkownik może korzystać z:

• wielokrotnego odsłuchiwania dźwięków;
• treningu porównawczego A/B;
• 15 przypadków klinicznych;
• testu z losowanymi nagraniami;
• informacji o tym, z czym pomylono dany dźwięk;
• wyjaśnienia potencjalnych konsekwencji klinicznych błędu;
• analizy najczęściej mylonych dźwięków;
• adaptacyjnych powtórek trudniejszych zagadnień;
• zapisywania efektów uczenia się przypisanych do podanego adresu e-mail.

Jest to szczególnie interesujące w świetle omawianego badania, ponieważ autorzy podkreślali znaczenie zapisywania wyników, możliwości powrotu do błędnych pytań, informacji zwrotnej i dostosowania kolejnych zadań do słabszych obszarów użytkownika.

Dlaczego ma to znaczenie dla ratownika medycznego i lekarza ZRM?

Badanie Higashiyamy i wsp. dotyczyło początkujących pielęgniarek i osłuchiwania płuc, dlatego nie można na jego podstawie stwierdzić, że skuteczność Trenera osłuchiwania uratuj.com.pl została już naukowo potwierdzona u ratowników medycznych lub lekarzy.

Można jednak powiedzieć, że wyniki badania wspierają samą koncepcję takiego sposobu nauki.

W środowisku ZRM możliwość wielokrotnego treningu może być szczególnie cenna. W praktyce klinicznej trudno przecież zaplanować, że w krótkim czasie spotkamy pacjentów prezentujących kolejno drobne trzeszczenia, furczenia, jednostronny brak szmeru, stridor, S3 czy konkretny szmer zastawkowy.

Aplikacja pozwala natomiast wrócić do danego dźwięku 10, 20 czy 50 razy, porównać go bezpośrednio z podobnym dźwiękiem i dopiero później sprawdzić się w sytuacji, w której nazwa nie jest podana.

I właśnie tutaj współczesne narzędzie internetowe rozwija ideę zapoczątkowaną przez Laenneca.

W 1816 roku problemem było: jak usłyszeć to, czego wcześniej nie można było dobrze usłyszeć?

Dzisiaj kolejnym problemem jest:

jak nauczyć się prawidłowo interpretować to, co słyszymy?

Stetoskop Laenneca pomógł rozwiązać pierwszy problem. Interaktywne narzędzia edukacyjne mogą pomóc w rozwiązaniu drugiego.

Źródło omawianego badania

Higashiyama S, Tamakoshi K, Yamauchi T. Effectiveness of a new interactive web teaching material for improving lung auscultation skills: randomized controlled trial for clinical nurses. Nagoya J Med Sci. 2022;84(3):526–538. doi:10.18999/nagjms.84.3.526.

uratuj.com.pl